Méthodes de prélèvements pour préservation de la fertilité chez la femme avant 40 ans

En collaboration avec le Professeur Michaël Grynberg, Service de Médecine de la Reproduction et Préservation de la Fertilité, Hôpital Jean Verdier, APHP, Bondy.

La stimulation ovarienne est utilisée en routine depuis plus de 20 ans dans les services de médecine de la reproduction. En effet, elle est à la base du traitement des femmes infertiles. Elle consiste en une administration de FSH exogène dans le but de stimuler les follicules ovariens « antraux », mesurant 2 à 9 mm de diamètre. Ces follicules, recrutés chaque mois, dénombrables en échographie, pourront, à la faveur d’injections quotidiennes de FSH, atteindre en 12 jours en moyenne, le stade « préovulatoire » (16 à 21 mm de diamètre), témoignant de la maturité de l’ovocyte contenu au sein du follicule.

  • ponction follicule
  • Recueil d'ovocytes

Indications
Femmes âgées de moins de 40 ans
Absence de contre-indication à un traitement hormonal
Un délai de 2 à 3 semaines avant le début du traitement est nécessaire et possible

Contre-indications
Urgence au traitement onco-hématologique
Localisations ovariennes du lymphome
Filles prépubertaires

A discuter au cas par cas
Traitement (chimiothérapie) déjà débuté
Cancers hormono-dépendants (cancer du sein)

Réalisation
La stimulation peut être débutée à n’importe quelle période du cycle et comporte l’injection sous-cutanée de FSH (hormone  folliculostimulante) pendant une dizaine de jours. Un prélèvement d’ovocytes est réalisé par ponction échoguidée, à travers le vagin, sous anesthésie locale ou sédation. Les ovocytes ponctionnés sont soit congelés (vitrification), soit fécondés par fécondation in vitro (FIV). Les ovocytes ou embryons sont congelés et peuvent être cryoconservés plusieurs années sans altération de leur potentiel. Le nombre d’ovocytes et d’embryons reste limité après une seule tentative.

Il s’agit d’une alternative technique visant à proposer une congélation ovocytaire ou embryonnaire à des femmes pour qui la stimulation ovarienne est impossible faute de temps. En effet, le recueil transvaginal échoguidé d’ovocytes immatures à partir des follicules antraux, sans administration préalable de FSH, peut permettre dans l’urgence, quelle que soit la phase du cycle d’obtenir après 24 à 48 heures de culture au laboratoire, des ovocytes matures congelables ou fécondables.  Si le potentiel de ces ovocytes reste inférieur à celui de ceux obtenus après stimulation ovarienne, la MIV constitue une technique de préservation de la fertilité, adaptée à l’urgence, parfaitement combinable au prélèvement de tissu ovarien.

  • Recueil ovocytes sous microscope
  • Labo paillasse
  • boite pipette et microscope

Indications
Tous cancers
Femmes ne pouvant suivre un traitement hormonal
Réalisable en urgence

A discuter au cas par cas
Traitement (chimiothérapie) déjà débuté

Réalisation
Un prélèvement d’ovocytes immatures (sans stimulation hormonale) est réalisé par ponction échoguidée, à travers le vagin, sous anesthésie locale ou sédation. Les ovocytes sont mis en culture pendant 24 à 48 heures afin de les faire maturer (maturation in vitro des ovocytes, MIV). La moitié environ des ovocytes atteindront le stade mature et seront soit congelés (vitrification), soit fécondés au laboratoire (fécondation in vitro, FIV). Les limites de la technique tiennent au nombre aléatoire  d’ovocytes immatures recueillis et la qualité des ovocytes et embryons cryopréservés moins bonne qu’après stimulation ovarienne.

Elle fait appel à une technique chirurgicale le plus souvent par coelioscopie visant à prélever tout ou partie d’un ovaire. Le tissu ovarien prélevé est immédiatement transmis au laboratoire de biologie de la reproduction. Des fragments de corticale ovarienne sont isolés et congelés par une technique de congélation lente ou de vitrification. L’objectif est de congeler des follicules primordiaux qui pourront au moment de la transplantation des fragments de corticale ovarienne, reprendre leur folliculogenèse et conduire à des ovulations avec des chances de grossesses naturelles ou médicalement assistées.

  • tube congelation
  • Labo Prélèvements à 37°C

Indications
Risque majeur d’insuffisance ovarienne prématurée (toxicité ovarienne majeure des traitements)
Contre-indication au prélèvement d’ovocytes (immatures ou après stimulation)
Petites filles et filles non encore pubères
Femme < 35 ans
Réalisable en urgence

A discuter au cas par cas
Atteinte ovarienne par le processus tumoral (risque de réintroduction de cellules malignes lors de la greffe de tissu ovarien)

Réalisation
Prélèvement du tissu ovarien (ovariectomie totale ou partielle) par coelioscopie sous anesthésie générale, congélation et conservation en vue d’être greffé à la patiente lorsqu’un projet de grossesse sera possible. Seule technique à permettre la reprise d’une fonction ovarienne endocrine (production hormonale) et exocrine (ovulation). La grossesse peut être obtenue naturellement ou après Assistance Médicale à la Procréation à partir des greffons.
Peut être associé à la MIV.
Les inconvénients de cette technique sont l’efficacité limitée (60 enfants nés dans le monde), le risque de réintroduction de cellules malignes (maladies hématologiques notamment).

 

Liens utiles

Fécondation in vitro – Assistance Médicale à la Procréation
Assistance Publique Hôpitaux de Paris/Préserver sa fertilité
Site de la Fédération  des CECOS
Référentiel AFSOS Cancer et Fertilité
Inserm : Assistance médicale à la procréation
Procréation médicalement assistée (PMA)