Mai 2004, un garçon âgé de 13 ans est traité pour lymphome de Hodgkin classique type sclérose nodulaire, stade IIA atteinte sus-claviculaire bilatérale et médiastinale non volumineuse, par un protocole pédiatrique associant chimiothérapie VBVP (vinblastine, bléomycine, etoposide, prednisone) x 3 cycles et radiothérapie des territoires initialement atteints à la dose de 20 Gy après rémission complète à l’issue de la chimiothérapie.
Mars 2010, rechute du lymphome de Hodgkin classique confirmé par biopsie d’une adénopathie sus-claviculaire droite.
Clinique : présence d’adénopathies sus-claviculaires bilatérales de 1 à 1,5 cm et notion de sueurs nocturnes depuis 4 semaines. Le reste de l’examen sans anomalies.
VS 57 mm 1ère heure, hémoglobine 10,2 g/L, leucocytes 12.6 G/L, lymphocytes 1.1 G/L, albumine 34 g/L.

Imagerie avant traitement 

Evaluation de la réponse après 2 cycles IVA 50 par TEP-FDG réponse métabolique partielle avec persistance d’un minime foyer métabolique résiduelle du médiastin supérieur droit.
Le scanner réalisé après IVA x 3 cycles réduction de 72% avec cible latéro-trachéale droite de 35 x 28 mm et cible du médiastin antérieur inférieur droit de 36 x 26 mm.


Rechute intervalle 6 ans après la fin du traitement initial, stade II sus-diaphragmatique, soit absence des facteurs de risque les plus utilisés pour la définition des groupes pronostiques des échecs et rechutes

Autres facteurs de risque ayant un impact sur le choix de la stratégie de traitement: rechute dans les territoires initialement atteints et irradiés à la dose de 20 Gy, présence de signes généraux et de signes biologiques (anémie inflammatoire).


RCP discussion des options de traitement en considérant le volume tumoral médiastinal important, la rechute en territoires irradiés à 20 Gy, la présence de sueurs et le syndrome inflammatoire comme des facteurs de risque, en faveur d’une intensification thérapeutique, bien que le délai de rechute et le stade localisé soient des éléments plutôt non défavorables.

Mesures de préservation de fertilité, autoconservation de sperme.

Evaluation échocardiographie, EFR – DLCO.

Chimiothérapie de réduction tumorale avec intensité de dose protocole IVA 50 (Ifosfamide, etoposide, doxorubicine) x 3 cycles

Imagerie évaluation de la réponse

t

Décision conditionnement autogreffe et radiothérapie complémentaire
Juin 2010 Conditionnement BEAM autogreffe CSP
Septembre 2010 Radiothérapie volume médiastin et territoires cervicaux inférieurs bilatéraux dose 30 Gy par modulation d’intensité
Evaluation janvier 2011 scanner adénomégalies résiduelles du médiastin. TEP-FDG rémission métabolique complète.

Patiente âgée de 22 ans Septembre 2005 diagnostic lymphome de Hodgkin classique stade II3A, VS 42, rapport MT 0.28, atteinte ganglionnaire médiastin, sus-claviculaire bilatéral.
Traitement ABVD x 4 cycles et radiothérapie des territoires initialement atteints 30 Gy terminée en mai 2006. Rémission complète fin de traitement.

Imagerie avant traitement

Biopsie guidée sous scanner sur la masse : lymphome de Hodgkin classique sclérose nodulaire
Clinique : examen normal, absence de signes généraux
Biologie : VS 26 mm 1ère heure, hémogramme normal.
Classement rechute intervalle 30 mois après traitement initial, stade II sous diaphragmatique, absence de progression dans les territoires irradiés.


A. Chimiothérapie de réduction tumorale avec intensité de dose (MINE ou DHAP) et conditionnement autogreffe de CSP sous réserve d’un lymphome chimio-sensible.

B. Chimiothérapie à dose conventionnelle avec doxorubicine et radiothérapie sur l’atteinte du hile hépatique et lombo-aortique.

Après discussion avec la patiente, l’option A est retenue sur les éléments suivants : risque hépatique bien que non décelé par l’imagerie, volume tumoral important et traitement si possible sans radiothérapie sous-diaphragmatique en faveur du traitement avec intensification thérapeutique.

Des mesures de préservation de la fertilité comportent la congélation de 8 ovocytes, chez cette patiente nulligeste, célibataire, normalement réglée sans contraception.

Le traitement de 2ème ligne comporte une chimiothérapie de réduction tumorale selon le protocole  MINE x 2 cycles (Methyl-glyoxal, ifosfamide, vinorelbine, etoposide)

Imagerie évaluation de la réponse :


La réponse insuffisante conduit à un traitement de 3ème ligne précoce DHAP x 2 cycles, avec recueil d’un greffon CSP suffisant après le 1er cycle.

Scanner réduction de la masse du hile hépatique de 65% par rapport au scanner initial. TEP-FDG, réponse partielle avec SUV max à 6.2.

RCP décision de maintenir conditionnement BEAM autogreffe suivi d’une radiothérapie complémentaire.

Traitement réalisé :

conditionnement BEAM autogreffe J0 le 03 08 2009

Radiothérapie par modulation d’intensité 40 Gy sur la masse du hile hépatique et 30 Gy sur les adénopathies lombo-aortiques, traitement terminé le 14 10 2009.

Evaluation Janvier 2010, classement rémission complète avec masse résiduelle non hypermétabolique

Décision : Arrêt de traitement surveillance

Février 2012 : Surveillance, clinique normale, règles régulières sans contraception, VS hémogramme normaux. Scanner : masse résiduelle du hile hépatique 18 x 32 mm. Rémission complète N°2 persistante.
Imagerie surveillance :

Origine de la rechute : l’atteinte ganglionnaire latéro-aortique et du hile hépatique lors du diagnostic initial, par extension lymphatique occulte, est vraisemblable. Il n’y a pas d’atteinte splénique lors de la rechute.

Facteurs de risque et décision de traitement : Les caractéristiques de la rechute : aucun des deux principaux facteurs de risque présent à la rechute, et absence de rechute dans les territoires sus-diaphragmatiques irradiés. Cependant, le volume tumoral important et l’atteinte sous-diaphragmatique chez une patiente jeune, ont conduit à essayer d’éviter une radiothérapie sous-diaphragmatique. La réponse partielle à la chimiothérapie de 2ème ligne a conduit à une 3ème ligne précoce, à maintenir l’intensification thérapeutique et à compléter le traitement par une radiothérapie des territoires ganglionnaires atteints à la rechute. 

Homme âgé de 38 ans. Aout 2010 diagnostic lymphome de Hodgkin classique sclérose nodulaire sur biopsie adénopathie médiastinale par médiastinoscopie. Stade IB, VS 8 mm 1ère heure, rapport MT 0.30, atteinte médiastin.

Imagerie avant traitement initial

Inclusion dans l’essai H10 groupe favorable, traitement en évaluation guidé par la TEP après 2 ABVD

Evaluation après ABVD x 2 cycles : réponse partielle

Imagerie évaluation de la réponse au traitement initial :


 Poursuite de l’essai H10 par BEACOPP renforcé x 2 cycles et radiothérapie 30 Gy terminé 14 01 2011

 Evaluation en fin de traitement, classement rémission complète incertaine selon les critères de Cheson 1999. 

 Novembre 2011 adénopathie sus-claviculaire droite. Biopsie rechute lymphome de Hodgkin classique.

 Rechute intervalle 10 mois après rémission complète, stade II à la progression, rechute en territoire irradié à 30 Gy.

Imagerie rechute :

Traitement de 2ème ligne :
DHAP x 2 cycles
Evaluation scanner: régression des adénopathies cervicales, médiastinales, persistance d’une infiltration de la loge thymique
DHAP cycles 3 et 4. Recueil après 3ème cycle de CSP suffisantes pour 2 greffons
Evaluation après DHAP C4
Mars 2012 TEP-scanner diminution en taille des cibles ganglionnaires, régression des foyers cervicaux, persistance d’une fixation au niveau de la masse médiastinale antéro-supérieure, SUV max 4.4.
1er conditionnement BEAM autogreffe J0 le 10 04 2012
Evaluation TEP-scanner 25 05 2012 réponse métabolique complète
2ème conditionnement BAM autogreffe J0 le 07 08 2012


Imagerie évolution :

Progression 3 mois après 2ème conditionnement autogreffe
Discussion en RCP des options de Traitement de 3ème ligne
Chimiothérapie GVD (Gemcitabine, vinorelbine, doxorubicine liposomale) selon Bartlett et al.
Evaluation de l’indication d’un conditionnement réduit et allogreffe pour LH chimio-sensible
Brentuximab vedotin
Essai de phase I

La réponse partielle après 2 cycles d’ABVD est un facteur de gravité.

Le protocole BEACOPP renforcé a été introduit dans l’essai EORTC-LYSA-FIL H10 chez les patients ayant une TEP positive après 2 ABVD pour améliorer la réponse avant radiothérapie. Il est nécessaire d’attendre l’analyse finale de l’essai H10 pour savoir si deux cycles de BEACOPP renforcés et une irradiation nodale sont suffisants pour contrôler l’évolution de ces patients. Les volumes de la radiothérapie (ganglions initialement atteints ou territoires ganglionnaires initialement atteints) en terme de bénéfice – risque pour les patients ayant une TEP positive après 2 cycles d’ABVD, sont un point non résolu, et incitent à une certaine prudence, l’irradiation nodale n’étant pas définitivement un standard pour ces patients à risque de progression.

Facteurs de risque et décision de traitement : Les caractéristiques de la rechute, aucun des deux principaux facteurs de risque présent à la rechute : stade localisé et intervalle fin de traitement initial 18 mois ; cependant, la progression en territoire irradié est un facteur qui conditionne la stratégie de traitement de la rechute (absence de radiothérapie possible).

Les patients ayant préalablement reçu un conditionnement suivi d’une allogreffe ne sont pas éligibles pour un essai de phase I. La possibilité d’une thérapeutique ciblée pour un patient réfractaire primaire ou en rechute après conditionnement autogreffe, doit être discutée avec l’ensemble des possibilités de traitement.

Les agents alkylants sont le principal facteur de risque d’infertilité, (Behringer 2005) Le risque de réduction de la fertilité est proportionnel à la dose totale et varie selon le protocole de chimiothérapie. Après ABVD, le taux d’infertilité est de zéro à 8%. Après BEACOPP des anomalies du spermogramme ou une augmentation du taux sérique de FSH sont observés chez 90% à 100% des patients. (Sieniawski 2008, Behringer 2013)

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Les cas cliniques ne doivent pas être assimilés à une décision de traitement. Ils ne remplacent pas la consultation d’un médecin et les décisions de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire.

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