Eléments pour orienter le choix du traitement :

Respecter un rapport bénéfice – risque adapté aux patients âgés. Définir les patients âgés pour lesquels le traitement des patients adultes jeunes reste recommandé et réalisable, et les patients qui requièrent des modalités spécifiques.
Définir le traitement en fonction des caractéristiques du LH des sujets âgés, des co-morbités et de la toxicité accrue du traitement.
Les facteurs pronostiques qui permettent chez les patients jeunes de définir un traitement adapté au risque ne sont pas aussi décisionnels chez les patients âgés.

Protocoles de chimiothérapie :  

Patient âgé en bon état général, sans fragilité, score gériatrique favorable, absence de co-morbidités: privilégier l’efficacité par un protocole ABVD ou COPP/ABV hybride. Le bénéfice – risque de la bléomycine est discuté au cas par cas et en fonction de l’usage de GCSF (risque pulmonaire de l’association bléomycine et GCSF chez les patients âgés).

Patient fragilisé et/ou score gériatrique défavorable, ou présence de co-morbidités : adapter le protocole de chimiothérapie dès les premiers cycles (réduction des doses, protocole COPP).

Patient ayant une altération profonde de l’état clinique ou présence de co-morbidités sévères : une brève corticothérapie seule ou associée à une mono-chimiothérapie (vinblastine) peuvent être proposées et l’indication d’une chimiothérapie à doses conventionnelles rediscutée selon l’évolution.

Les modalités de la chimiothérapie peuvent être adaptées aux sujets âgés :

  • Dose totale de vincristine limitée à 1 mg par traitement pour réduire le risque d’iléus ou de neuropathie périphérique.
  • Corticothérapie réduite au(x) 1er cycle(s) seulement et/ou pendant une durée inférieure à 14 jours.
  • La mise en œuvre de la radiothérapie nécessite la coopération du patient.

Les options de traitement sont discutées en RCP  

en fonction du stade et des spécificités de chaque patient :

Stades I-II sus-diaphragmatiques: chimiothérapie brève (2 – 4 cycles) suivie d´une irradiation des territoires initialement atteints, à la dose de 30 Gy après rémission complète.

Stades I-II sous-diaphragmatiques: la chimiothérapie exclusive (6 cycles) est préférée à une association chimiothérapie-radiothérapie sous-diaphragmatique.

Stades IA inguino-fémoraux sans facteurs défavorables autre que l’âge: une association chimiothérapie-irradiation du territoire ganglionnaire atteint est possible.

Stades III-IV: chimiothérapie exclusive, 6 – 8 cycles selon la réponse après 4 cycles et la tolérance.

Patiente âgée de 82 ans, dont les co-morbidités sont une acuité visuelle très réduite à droite secondaire à un décollement de rétine, un bloc auriculo-ventriculaire ayant nécessité un pace maker 4 ans auparavant, une HTA bien contrôlée par le traitement. La patiente vit seule à son domicile, à proximité de sa fille.
Une adénopathie cervicale droite présente depuis 4 semaines conduit à réaliser une échographie cervicale confirmant des adénopathies cervicales bilatérales, la plus volumineuse à droite mesurant 35 mm de hauteur et 25 mm de petit axe, et une thyroïde de petite taille, hétérogène.
La biopsie chirurgicale de l’adénopathie cervicale droite conduit au diagnostic de lymphome de Hodgkin classique de sous type à cellularité mixte associé à l’EBV. Patiente en bon état général, absence de signes généraux, indice d’activité OMS à zéro, échelle ADL à 5/6.
Examen : plusieurs adénopathies jugulo-carotidiennes et sus-claviculaires droite de 1 à 3 cm, une adénopathie sus-claviculaire gauche.
VS 34 mm 1ère heure, hémogramme, ionogramme créatinine normaux.
Evaluation avant traitement  :

  • Echo-doppler cardiaque FEVG normale,
  • EFR volumes et débits normaux, absence de trouble de diffusion du CO (DLCO/VA).

La présentation clinique traduit une forme classique avec atteinte médiastinale initiale, extension lymphatique cervicale révélatrice.

EORTC

 A – Absence de masse ganglionnaire volumineuse, rapport MT < 0.35

B – Age > 50 ans

 C -VS < 50 mm 1ère heure et absence de signes B

 D – < 4 aires ganglionnaires atteintes (médiastin, cervical gauche)

Groupe pronostique thérapeutique :

  • Un facteur de risque  = Stade II3A un facteur de risque groupe défavorable
  • Evaluation gériatrique et co-morbidités ne sont pas des facteurs limitant

GHSG

A – Absence de masse médiastinale volumineuse rapport MT < 0.33

 B – Absence d’atteinte extra-ganglionnaire E

C -VS > 30 mm et absence de signes B

 D – >= 3 aires ganglionnaires atteintes

Groupe pronostique thérapeutique :

  • Présence de 1 facteur de risque  = nombre de territoires ganglionnaires atteints = 3
  • Stade II3A avec facteurs de risque, groupe pronostique formes intermédiaire


Les options de traitement discutées en RCP pour cette patiente âgée en bon état clinique sont :
 A Chimiothérapie ABVD ou AVD (en raison du rapport bénéfice – risque de la bléomycine chez le sujet âgé) x 3 cycles plutôt que 4 cycles (atteinte non volumineuse, absence de signes B) suivie de radiothérapie des territoires ganglionnaires atteints (limite supérieure des champs cervicaux réduite selon les ganglions atteints) dose 30 Gy.

 B Chimiothérapie COPP/ABV hybride x 3 cycles et radiothérapie. Cette chimiothérapie n’est pas retenue, absence de bénéfice risque par rapport à A(B)VD sur un nombre de cycles limité.

 BEACOPP standard x 4 cycles et radiothérapie des territoires ganglionnaires atteints. Non retenue car absence de supériorité du protocole BEACOPP standard sur ABVD et toxicité plus importante.

Le traitement est débuté avec chimiothérapie AVD, sans bléomycine afin d’utiliser le GCSF sans majorer le risque de pneumopathie secondaire à la bléomycine. Les 3 cycles se déroulent sans toxicité clinique ni hématologique.

Les adénopathies ont régressé avant le second cycle d’AVD.

L’évaluation après 3 cycles d’AVD par le scanner de centrage de radiothérapie confirme la régression complète des adénopathies cervicales et médiastinales.

L’irradiation est délivrée et bien tolérée avec un érythème de grade 1 au niveau des champs cervicaux.

Patient âgé de 79 ans, antécédents adénome de prostate et HTA bien contrôlée par le traitement consulte pour adénopathie cervicale gauche apparue depuis 2 mois. Examen : présence de 2 adénopathies spinales gauches de 2 cm, 2 adénopathies sus-claviculaires gauches.
Examen oro-pharyngé et cavum normal. Présence de fièvre 38°C le soir et quelques sueurs la nuit depuis 2 semaines.
Biopsie d’une adénopathie cervicale : lymphome de Hodgkin du sujet âgé associé à l’EBV.
VS 76 mm 1ère heure, hémoglobine 11,5 g/L, GB 9.8 G/L, lymphocyte 1.2 G/L, albumine 37 g/L.
Biopsie médullaire non réalisé en raison des données de la TEP-FDG
Evaluation avant traitement
Echocardiographie normale, FEVG 65%

Absence d’atteinte du médiastin. Le site initial et révélateur est cervical gauche. Extension hématogène à la rate. Risque d’atteinte hépatique non décelée par l’imagerie.

 Stade IIIB, score pronostique international = 3 (âge, masculin, hypoalbumine)

Les options discutées en RCP sont :

Option 1 : Chimiothérapie COP(P)/ABV hybride, avec prédnisone au 1er cycle seulement x 6 cycles sous réserve de rémission complète après 4 cycles.

Option 2 : ABVD x 6 cycles

Décision COP/ABV hybride modifié sans bléomycine pour permettre d’utiliser GCSF si besoin sans augmenter le risque de pneumopathie secondaire à la bléomycine (cyclophoshamide 600 mg/m² J1, vincristine dose totale réduite à 1 mg J1, procarbazine 100 mg/m² J1 à J7, doxorubicine 35 mg/m² J8, vinblastine 6 mg/m² J8, prednisone 40 mg/m² J1 à J14 au 1er cycle seulement)

TEP-FDG après 4 cycles : Réponse métabolique complète

Décision : confirmation traitement 6 cycles COP/AV



Les cas cliniques ne doivent pas être assimilés à une décision de traitement. Ils ne remplacent pas la consultation d’un médecin et les décisions de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire.