Femme âgée de 31 ans, consulte pour adénopathies cervicales droites présentent depuis 2 mois. la biopsie exérèse d’une adénopathie sus-claviculaire droite confirme un lymphome de Hodgkin classique sclérose nodulaire. Présence de fièvre à 38°C irrégulière depuis 4 mois, sans sueurs ni amaigrissement.
L’examen retrouve plusieurs adénopathies cervicales droites, spinales et jugulo-carotidiennes.
Absence de signes généraux.
VS 23 mm 1ère heure, hémoglobine 14.6 g/L, leucocytes 11.4 G/L, lymphocytes 1400, albumine 39 g/l.
Biopsie ostéo-médullaire normale

La présentation clinique classique traduit une atteinte médiastinale initiale, une extension lymphatique cervicale, et hématogène à la rate, puis lymphatique sous diaphragmatique. L’atteinte ganglionnaire est peu volumineuse.


Stade IIIA

Score pronostique international (SPI) = 1, albumine < 40 g/l

Utilisation non systématique du SPI pour définir le traitement.
2 traitements sont discutés en RCP :

 ABVD x 8 cycles, sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles

 BEACOPP renforcé 6 cycles, sans radiothérapie, sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles.

Les données cliniques, biologiques, l’atteinte ganglionnaire peu volumineuse, l’âge de la patiente et les risque d’insuffisance ovarienne prématurée secondaire à un traitement par BEACOPP renforcé conduisent à décider un traitement par ABVD après information de la patiente sur le bénéfice risque de chaque traitement. 

Après 4 cycles, TEP-CT afin d’identifier les patients en rémission métabolique complète qui poursuivent le traitement initialement prévu et les patients non mis en rémission complète,  qui sont traités par un traitement de 2ème ligne après documentation d’un LH évolutif.

Une TEP-CT après 2 cycles n’est pas recommandée en dehors des essais thérapeutiques.

Après 4 cycles ABVD rémission complète incertaine selon les critères de Cheson 1999. Rponse métabolique complète sur TEP-FDG.
Après 8 cycles ABVD, le scanner confirme la rémission complète.

 
Homme âgé de 30 ans consulte pour une adénopathie axillaire droite apparue depuis 2 mois associée à un prurit.
Examen : plusieurs adénopathies axillaires droites, la plus volumineuse 4 cm, une probable adénopathie sous claviculaire droite difficilement individualisable sous les muscles pectoraux. Les autres aires ganglionnaires sont libres. Lésions de grattage sur le thorax. Absence de fièvre ni sueurs ni amaigrissement.
VS 28 mm 1ère heure, hémoglobine 12.4 g/L, GB 13.6 G/L, lymphocytes 1.2 G/L, albumine 36 g/l.


Absence d’atteinte médiastinale. Le site révélateur axillaire correspond au site initial. Risque d’extension lymphatique cervicale homolatérale. Extension hématogène à la rate. Risque d’extension lymphatique ganglionnaire latéro-aortique et d’extension hépatique (voie spléno-portale) non décelée par l’imagerie.


Stade IIIA atteinte axillaire et rate,

Score pronostique international = 2 (masculin, albumine basse) 

2 traitements discutés en RCP et décision après information du patient sur le rapport bénéfice – risque et en fonction de l’existence d’un essai thérapeutique.

 ABVD x 8 cycles sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles

 BEACOPP renforcé x 6 cycles sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles.

Après 4 cycles scanner et TEP-FDG afin d’identifier les patients en rémission métabolique complète qui poursuivent le traitement initialement prévu et les patients non mis en rémission complète,  qui sont traités par un traitement de 2ème ligne après documentation d’un LH évolutif.

Une TEP-FDG après 2 cycles ne doit être réalisée que dans le cadre d’essais thérapeutiques.

Résultat : le scanner et la TEP-FDG confirment la réponse complète après 4 cycles, conduisant à poursuivre le programme de chimiothérapie initialement décidé.

  
Homme âgé de 61 ans, une adénopathie cervicale gauche conduit au diagnostic de lymphome de Hodgkin classique sclérose nodulaire. Présence de sueurs nocturnes depuis 4 semaines. Examen retrouve plusieurs adénopathies cervicales gauches. VS 52 mm 1ère heure, hémoglobine 10.3 g/l, leucocytes 6.8 G/L, lymphocytes 0.5 G/L, albumine 33 g/l. BM normale.


Absence d’atteinte médiastinale. Le site révélateur cervical correspond au site initial. Risque d’extension lymphatique axillaire homolatérale. Extension hématogène à la rate. Risque d’atteinte hépatique non décelée par l’imagerie.

Stade IIIB atteinte cervicale et rate

Score pronostique international = 5 (âge, masculin, anémie, lymphopénie, albumine basse)

ABVD x 6 – 8 cycles sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles

Le protocole BEACOPP renforcé ne doit pas être utilisé chez les patients âgés de plus de 60 ans, en raison de la toxicité.

Après 4 cycles, scanner et TEP-FDG. En cas de rémission métabolique complète et absence d’adénopathies cervicales résiduelles, la poursuite du traitement ABVD 6 à 8 cycles au total est recommandée. En cas de rémission métabolique complète avec adénopathies cervicales résiduelles la poursuite de la chimiothérapie ABVD 6 cycles au total, suivis d’une radiothérapie cervicale gauche à la dose de 30 Gy est discutée en RCP. En cas de réponse partielle sur les adénopathies cervicales et régression des lésions spléniques, un traitement ABVD 6 à 8 cycles au total complété par une radiothérapie cervicale gauche à la dose de 30 Gy est recommandé en RCP.

Une TEP-FDG après 2 cycles ne doit être réalisée que dans le cadre d’essais thérapeutiques.

Résultat : le scanner et la TEP-FDG confirment la réponse complète après 4 cycles, conduisant à poursuivre le programme de chimiothérapie initialement décidé.

 
Patient âgé de 45 ans, une adénopathie sus-claviculaire gauche conduit au diagnostic de lymphome de Hodgkin classique cellularité mixte. Absence de signes généraux, ni autre adénopathie périphérique.
Hémogramme normal, VS 52 mm 1ère heure, albumine 38 g, bilan hépatique normal.
Biopsie médullaire normale.

L’atteinte sus-claviculaire est le site révélateur d’une atteinte initiale sous-diaphragmatique, sans atteinte médiastinale. L’imagerie explique l’atteinte initiale inguinale droite, puis l’extension lymphatique iliaque et latéro-aortique et inter aortico-cave. L’extension lymphatique sus-diaphragmatique passe par les ganglions du diaphragme et la chaine mammaire interne, puis latéro-trachéale. Le risque d’atteinte hépatique existe, en cas d’extension lymphatique au pédicule hépatique. Le risque d’atteinte splénique par voie hématogène est plus tardif (absence de voies lymphatiques afférentes à la rate)

Stade IIIB atteinte sous-diaphragmatique prédominante,

Score pronostique international = 1 (masculin) 

2 traitements discutés en RCP et décision après information du patient sur le rapport bénéfice – risque et en fonction de l’existence d’un essai thérapeutique.

 ABVD x 8 cycles sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles

BEACOPP renforcé x 6 cycles sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles. 

Après 4 cycles scanner et TEP afin d’identifier les patients en rémission métabolique complète qui poursuivent le traitement initialement prévu et les patients non mis en rémission complète, qui sont traités par un traitement de 2ème ligne après documentation d’un LH évolutif.

Une TEP-FDG après 2 cycles ne doit être réalisée que dans le cadre d’essais thérapeutiques.

Résultat : le scanner et la TEP-FDG confirment la réponse complète après 4 cycles, conduisant à poursuivre le programme de chimiothérapie initialement décidé.

 
 

Patiente âgée de 23 ans, diagnostic de lymphome de Hodgkin classique sclérose nodulaire sur biopsie d’une adénopathie cervicale droite.
Clinique : plusieurs adénopathies cervicales droite, une adénopathie axillaire droite. Splénomégalie palpable. Présence de signes généraux, sueurs nocturnes et fièvre depuis 4 semaines, amaigrissement de 10 Kg en 4 mois. Douleurs lombaires récentes. VS 120 mm 1ère heure, hémoglobine 7,7 g/l, leucocytes 26.3 G/L, lymphocytes 1.8 G/L, albumine 28.7 g/l. Biopsie ostéo-médullaire absence d’infiltration.

L’atteinte du médiastin antéro-supérieur traduit une forme classique de début thoracique, avec extension par voie lymphatique cervicale, axillaire et par voie hématogène à la rate. L’atteinte macro-nodulaire de la rate  traduit un risque d’extension au foie par voie lymphatique avec relais ganlionnaires latéro-aoriques et veineuse par voie spléno-portale. Les atteintes osseuses résultent d’une extension par voie hématogène.

Stade IVB atteinte ganglionnaire disséminée, splénique, atteinte viscérale hépatique et osseuse,

Score pronostique international = 4 (stade IV, anémie, hyperleucocytose, albumine basse)

2 traitements discutés en RCP et décision après information du patient sur le rapport bénéfice – risque et en fonction de l’existence d’un essai thérapeutique.

 ABVD x 8 cycles sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles

 BEACOPP renforcé x 6 cycles sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles.

Après 4 cycles scanner et TEP afin d’identifier les patients en rémission métabolique complète qui poursuivent le traitement initialement prévu et les patients non mis en rémission complète, qui sont traités par un traitement de 2ème ligne après documentation d’un LH évolutif.

Une TEP-FDG après 2 cycles ne doit être réalisée que dans le cadre d’essais thérapeutiques.

Résultat : le scanner et la TEP-FDG confirment la réponse complète après 4 cycles, conduisant à poursuivre le programme de chimiothérapie initialement décidé.

 
Homme âgé de 31 ans une dyspnée conduit à réaliser une radiographie thoracique montrant une atteinte médiastinale volumineuse et ascension de la coupole diaphragmatique gauche.
Examen clinique : adénopathie sus-claviculaire gauche, présence de sueurs nocturnes depuis un mois.
Hémogramme : hémoglobine 11.2 g/L, GB 7.9 G/L, lymphocytes 1.4 G/L, albumine 32 g/L, VS 98 mm.
Biopsie d’une adénopathie cervicale: lymphome de Hodgkin classique sclérose nodulaire riche en cellules tumorales.
Fibroscopie bronchique : compression extrinsèque de la lingula, biopsies bronchiques ne montrent pas d’infiltration tumorale.

Stade IV forme thoracique, atteinte médiastinale volumineuse et pulmonaire. Les examens d’imagerie ne montrent pas d’extension sous-diaphragmatique.


Stade IVB atteinte pulmonaire

2 traitements sont discutés en RCP en fonction du rapport bénéfice – risque et de l’existence d’un essai thérapeutique.

ABVD x 8 cycles sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles

BEACOPP renforcé x 6 cycles sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles.

Après autoconservation de sperme, information du patient et consentement signé pour traitement dans l’essai AHL2011, le patient est inclus dans l’essai, traitement guidé par la TEP.

Avant traitement  Après BEACOPP renforcé x 2 cycles
Masse médiastinale dont le SUVmax est comparable au bruit de fond hépatique, correspondant à une réponse métabolique complète

Résultat : la réponse métabolique complète après BEACOPP renforcé 2 cycles conduit à poursuivre le traitement par ABVD x 4 cycles selon l’essai AHL2011, avec évaluation après ABVD 2 cycles et en fin de traitement. La TEP-TDM montre une masse médiastinale résiduelle de taille 36 x 42 mm inchangée entre l’évaluation après 4 cycles et en fin de traitement, avec maintien de la réponse métabolique complète, correspondant à une diminution de 88%. Classement rémission complète incertaine selon les critères de Cheson 1999 et à une rémission complète selon les critères IWG 2007.

 
Femme âgée de 36 ans, toux persistante depuis plus de 4 mois et sueurs nocturnes depuis 3 semaines.
L’examen clinique retrouve une adénopathie sus claviculaire droite.
Biopsie ganglionnaire chirurgicale adénopathie sus-claviculaire: lymphome de Hodgkin classique type cellularité mixte.
VS 96 mm 1ère heure, hémoglobine 10,3 g/dl, globules blancs 16 700, lymphocytes 1200, albumine 34,4 g/l. Biopsie médullaire normale.
Fibroscopie bronchique montre une infiltration tumorale de la lobaire moyenne à son origine et une sténose de la lobaire inférieure droite d’allure extrinsèque. Biopsies de la bronche lobaire moyenne aspect de lymphome de Hodgkin.

L’atteinte pulmonaire prédominante au niveau thoracique peut évoquer une forme pulmonaire primitive. L’extension est lymphatique ganglionnaire médiastinale, sus-claviculiare. L’atteinte de la rate résulte de l’extension hématogène et expose à un risque hépatique, mais l’atteinte ganglionnaire sous-diaphragmatique résulte d’une extension lymphatique prédominante (depuis la rate vers les relais latéro-aortiques gauches puis coeliaques. 

Stade IVB pulmonaire, bronchique, atteinte ganglionnaire sus-diaphragmatique, splénique, et ganglionnaire sous-diaphragmatique étendue.

Score pronostique international = 4 (stade IV, anémie, hyperleucocytose, hypo-albuminémie)

La RCP recommande une inclusion dans l’essai AHL 2011 avec relecture centralisée de la TEP, comparant un traitement standard BEACOPP renforcé 6 cycles et un traitement guidé par la TEP après 2 cycles, (TEP précoce négative, poursuite par ABVD x 4 cycles, TEP précoce positive, poursuite BEACOPP renforcé total 6 cycles. Dans les 2 cas sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles (ABVD ou BEACOPP renforcés) selon les critères IWG 2007.

La patiente est informée de l’essai thérapeutique, du bénéfice-risque des deux traitements possibles : BEACOPP renforcé dans le cadre de l’essai thérapeutique et ABVD x 8 cycles.

La patiente ne donne pas son consentement pour l’inclusion dans l’essai AHL 2011 et demande à recevoir un traitement standard par BEACOPP renforcé x 6 cycles, en considérant que ce traitement lui apporte davantage de chances de guérison. Des mesures de préservation de la fertilité sont réalisées avant traitement par prélèvements d’ovocytes et cryo-conservation par l’équipe de Médecine de la reproduction.


Evaluation après 4 cycles de BEACOPP renforcés :

Résultat : classement rémission complète conduisant à poursuivre le traitement initialement prévu par BEACOPP renforcé 6 cycles au total, suivis d’une évaluation de fin de traitement pas scanner.

 
Homme âgé de 26 ans, une oppression thoracique est révélatrice d’une masse médiastinale antéro-supérieure sur la radiographie de thorax.
Clinique : Présence de sueurs nocturnes et douleurs dorsales basses récentes. Une adénopathie sus-claviculaire gauche. Discrète voussure latéro-sternale gauche.
Diagnostic de lymphome de Hodgkin classique sclérose nodulaire sur la biopsie chirurgicale d’une adénopathie sus-claviculaire gauche.
Hémoglobine 10.4 g/l, GB 12.4 G/L, lymphocytes 0.9 G/L ; albumine 33 g/l BM normale.

L’atteinte du médiastin traduit une forme classique de début thoracique, avec extension par contigüité au sternum et hématogène osseuse au rachis dorsal. Bien que les examens d’imagerie ne montrent pas d’atteinte splénique, l’atteinte ganglionnaire sous-diaphragmatique résulte d’une atteinte hématogène à la rate puis d’une extension par voie lymphatique vers la région coeliaque

Stade IVB os

Score pronostique international = 4 (masculin, stade IV, anémie, albumine basse)

2 traitements sont discutés en RCP en fonction du rapport bénéfice – risque et de la possibilité d’inclure le patient dans un essai thérapeutique.

ABVD x 8 cycles sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles

BEACOPP renforcé x 6 cycles sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles.

La RCP recommande l’inclusion dans l’essai thérapeutique AHL 2011 avec relecture centralisée de la TEP, comparant un traitement standard BEACOPP renforcé 6 cycles et un traitement guidé par la TEP après 2 cycles, (TEP précoce négative, poursuite par ABVD x 4 cycles, TEP précoce positive, poursuite BEACOPP renforcé total 6 cycles. Dans les 2 cas sous réserve d’obtention d’une rémission complète après 4 cycles (ABVD ou BEACOPP renforcés) selon les critères IWG 2007.

Après autoconservation de sperme, information du patient et consentement signé pour traitement dans l’essai AHL2011, le patient est inclus dans l’essai, traitement en évaluation guidé par la TEP après 2 cycles de BEACOPP renforcé.

TEP-FDG après 2 cycles dans le cadre de l’essai AHL2011 avec relecture centralisée.  Réponse métabolique complète (score 1 des critères de Deauville).

Le traitement est poursuivi par ABVD x 4 cycles selon l’essai AHL 2011.

Après 4 cycles (BEACOPP x 2 + ABVD x 2) évaluation par TEP-scanner : absence de foyer significatif au niveau médiastin et des lésions osseuses  initiales, maintien de la réponse métabolique complète. Persistance d’une zone hétérogène du sternum correspondant à l’atteinte initiale (lésion non cible).

L’évaluation de fin de traitement (BEACOPP x 6 cycles + ABVD x 4 cycles) confirme la rémission complète, avec image stable du sternum.

 


Les cas cliniques ne doivent pas être assimilés à une décision de traitement. Ils ne remplacent pas la consultation d’un médecin et les décisions de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire.