Eléments pour orienter le choix du traitement

Le mode d’extension est différent des formes communes avec atteinte du médiastin. Les facteurs de risque des formes localisées sus-diaphragmatiques ne sont pas validés et utilisés pour les formes sous-diaphragmatiques Absence de traitement standard définit par de larges études. Le rapport bénéfice – risque d’une association chimio-radiothérapie est différent pour les formes sous-diaphragmatiques L’irradiation des territoires ganglionnaires atteints conduit à traiter des volumes importants et expose les gonades La stratégie de traitement d’un stade II sous-diaphragmatique étendu est plus proche des stades avancés que des stades localisés sus-diaphragmatiques.

Les options de traitement discutées en RCP 

En fonction du stade, du volume tumoral, de l’âge, du rapport bénéfice – risque sont : Chimiothérapie exclusive (stade II étendu ou stade II inguinal – iliaque) par un nombre de cycles suffisant (6 cycles) sous réserve d’obtention d’une rémission complète évaluée après 4 cycles. Association chimiothérapie (3 – 4 cycles) et radiothérapie du territoire ganglionnaire atteint (stade I inguinal) sous réserve d’une rémission complète après chimiothérapie.

Homme âgé de 43 ans, consulte pour adénopathie inguinale droite présente de puis 2 mois.

Clinique : adénopathie inguinale droite 2,5 cm. Absence d’autre adénopathie périphérique, ni signes généraux ni.
VS 12 mm 1ère heure, hémogramme normal.
Biopsie d’une adénopathie inguinale: diagnostic de lymphome de Hodgkin classique cellularité mixte.

L’extension lymphatique se fait des territoires inguinaux-iliaques vers les territoires latéro-aortiques, puis les territoires sus-claviculaires par le canal thoracique ou des voies lymphatiques accessoires, avec parfois des relais thoraciques sous-hilaires pulmonaires. L’extension occulte doit être contrôlée par le traitement pour réduire le risque de rechute.

Les conséquences possibles sur la fertilité sont considérées dans le choix du traitement chimiothérapie exclusive ou association chimio-radiothérapie.
L’âge, le volume et l’étendue des atteintes ganglionnaires, la VS ne sont pas utilisés comme dans les stades sus-diaphragmatiques pour définir des groupes pronostiques.

Le traitement de référence n’est pas définit par des essais cliniques dans ces formes rares.

Les options discutées en RCP sont :

Chimiothérapie exclusive ABVD x 6 cycles, avec objectif d’une rémission complète évaluée après 4 cycles

Chimiothérapie ABVD 3 à 4 cycles et irradiation localisée.

En l’absence d’essai thérapeutique, un traitement guidé par la TEP-FDG n’est pas validé.

En cas de traitement par chimiothérapie exclusive (6 cycles), l’évaluation après 4 cycles par scanner et après 6 cycles par TEP-scanner peut être recommandée. En cas de traitement par chimio-radiothérapie, l’évaluation avant radiothérapie peut être recommandée.

Résultat : 



Les cas cliniques ne doivent pas être assimilés à une décision de traitement. Ils ne remplacent pas la consultation d’un médecin et les décisions de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire.

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