Définir et réaliser le traitement initial

L’objectif du traitement initial est d’obtenir une réponse complète après 4 cycles de Rituximab-chimiothérapie. Le traitement de consolidation a pour objectif de maintenir ou obtenir une rémission complète en fin de traitement et de réduire le risque de rechute – progression. Le traitement de consolidation soit est défini selon l’IPIaa et confirmé par l’obtention de la réponse complète après traitement initial, soit guidé par la réponse au traitement initial, évaluée par le TEP scanner après 2 et 4 cycles, dans les essais thérapeutiques comportant une relecture centralisée.

Selon les modalités du traitement initial et de la consolidation, plusieurs schémas thérapeutiques sont possibles :

Traitement initial R-CHOP-21(intervalle 20 jours) x 4 cycles et consolidation identiques R-CHOP x 2 – 4 cycles, soit selon IPIaa un total de 6 cycles (IPIaa = 0), ou 8 cycles (IPIaa = 1, 2 ou 3).

Traitement initial renforcé Rituximab-ACVBP (intervalle 14 jours) et consolidation séquentielle avec Rituximab

Traitement initial renforcé Rituximab-ACVBP et consolidation avec conditionnement BEAM autogreffe CSH

Critères de choix du traitement initial :

IPIaa = 0, R-CHOP-21 x 6 cycles traitement standard

 Présentation clinique : volume tumoral important, lymphome primitif du médiastin, IPIaa = 2-3, le traitement initial R-ACVBP est une option utilisée par de nombreuses équipes en France

 Essai thérapeutique disponible

Prophylaxie neuro-méningée avec méthotrexate intra-thécal :

 Non indiquée : IPIaa = 0

 Discutée en RCP : IPIaa = 1

 Indiquée : IPIaa = 2-3, ou LNH diffus à grandes cellules B primitif mammaire ou testiculaire

Evaluation de la réponse au traitement initial :

 Après 4 cycles Rituximab-chimiothérapie

 Précoce après 2 cycles et 4 cycles : essais thérapeutiques évaluant un traitement guidé par TEP scanner et comportant une relecture centralisée.

Critères de choix du traitement de consolidation :

 Stratégie selon IPIaa et/ou essai thérapeutique

 Réponse au traitement initial : une réponse complète confirme la consolidation définie selon IPIaa. Une réponse partielle peut nécessiter une documentation par biopsie selon le bénéfice-risque pour définir le traitement le plus adapté. Une maladie stable ou progression, ne permet pas de confirmer la consolidation initialement prévue, et nécessite un traitement de 2ème ligne.