Traitements standards

Le traitement du lymphome de Hodgkin (LH) en 1ère ligne est adapté à la fois aux facteurs de risque (FR) et
à la réponse précoce à la chimiothérapie. Le stade d’extension et les facteurs de risque définissent des
groupes de risque, selon les critères de l’EORTC (European Organisation for Research and Treatment of
Cancer) et du groupe allemand GHSG (German Hodgkin Study Group) qui correspondent à un consensus
européen. Les stades IIB à haut risque (atteinte médiastinale volumineuse et/ou extra-ganglionnaire de
contiguïté) sont traités comme les stades III-IV par chimiothérapie exclusive, par de nombreuses équipes.

La tomographie par émission de positons (TEP) réalisée après 2 cycles (TEP2) est prédictive, décisionnelle et
indispensable, quel que soit le stade initial du LH. L’échelle qualitative en 5 points de Deauville, score de
Deauville (SD), est le standard de l’évaluation de la réponse au traitement. La TEP2 permet d’optimiser le
rapport bénéfice-risque en modulant le traitement selon l’obtention ou non d’une réponse métabolique
complète, réduction ou renforcement de l’intensité de la chimiothérapie, et de définir les indications de la
radiothérapie.

Selon les facteurs de risque utilisés et la stratégie TEP-guidée, plusieurs traitements de référence sont
possibles pour un même groupe de risque. Pour les 3 principaux groupes de risque des patients adultes
âgés de moins de 60 ans, les traitements de référence sont présentés selon les critères de l’EORTC, du
GHSG, les autres groupes coopérateurs européens, et certaines recommandations nord-américaines, bien
que ces dernières s’éloignent parfois des traitements pratiqués en Europe.

ABVD x 2 / TEP2-TDM/
TEP2 négative (SD 1-3): ABVD x 1 + INRT 30 Gy ou ISRT 30 Gy
TEP2 positive (SD 4, 5): BEACOPPr x 2 + INRT 30 Gy ou ISRT 30 Gy

Résultats essai EORTC-LYSA-FIL H10-F
TEP2 négative: ABVD x 3+ INRT: PFS 5 ans 99%, OS 5 ans 100%
TEP2 positive: ABVD x 3 + INRT: PFS 5 ans 77,4%, OS 5 ans 89,3%
TEP2 positive: ABVD x 2 + BEACOPPr x 2 + INRT: PFS 5 ans 90,6%, OS 5 ans 96%

Référence :
André M, et al. Early Positron Emission Tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: Final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 Trial. J Clin Oncol 2017; 35:1-9

Version modifiée (traitement TEP-guidé) de l’essai GHSG HD10
ABVD x 2 / TEP2-TDM /
TEP2 négative (SD 1-3): ISRT 20 Gy
TEP2 positive (SD 4, 5): Biopsie / Biopsie négative ISRT 20 Gy / Biopsie positive Traitement réfractaire

Résultats du traitement essai GHSG HD10
ABVD x 2 + IFRT 20 Gy: FFTF 5 ans 91,2%, PFS 5 ans 91,6%, OS 5 ans 96,6%

Référence :
Engert A, Diehl V, Pluetschow A, et al. Reduced treatment intensity in Patients with early-stages Hodgkin’s lymphoma. New Engl J Med 363:640-652, 2010

European School for Medical Oncology

Stades limités
ABVD x 2 + IFRT 20 Gy ou ABVD x 2 + ISRT 20 Gy

British Society for Haematology

Stades localisés favorables critères EORTC et GHSG
ABVD x 2 + RT 20 Gy

British Columbia Cancer Agency

Stades IA, IB, IIA non volumineux
ABVD x 2 / TEP2-TDM /
TEP2 négative: ABVD x 2 Total 4 cycles
TEP2 positive: INRT ou RT sur atteinte résiduelle

National Comprehensive Cancer Network

NCCN HODG-3
Stades IA-IIA favorables (maladie non volumineuse, < 3 sites de maladie, VS < 50, pas de lésion E)
Version modifiée (traitement TEP-guidé) de l’essai GHSG HD10
ABVD x 2 / TEP2-TDM/
TEP2 SD 1-4: ISRT 20 Gy /
TEP2 SD 5: Biopsie / Biopsie négative ISRT 20 Gy / Biopsie positive Traitement réfractaire

NCCN HODG-4
Stades IA-IIA maladie non volumineuse
version modifiée des essais RAPID, H10, Stanford G4 :
Intention de traiter par chimiothérapie seule
ABVD x 3 / TEP3-TDM /
TEP3 SD 1, 2: surveillance ou ABVD x 1
TEP3 SD 3, 4: ABVD x 1 + ISRT 30 Gy
TEP3 SD 5: Biopsie / Biopsie négative ABVD x 1 + ISRT 30 Gy / Biopsie positive Traitement réfractaire

ABVD x 2 / TEP2-TDM /
TEP2 SD 1, 2: ABVD x 1 + ISRT 30 Gy
TEP2 SD 3, 4: BEACOPPr x 2 + ISRT 30 Gy ou ABVD x 2 + ISRT 30 Gy
TEP2 SD 5: Biopsie / Biopsie négative ABVD x 2 + ISRT 30 Gy / Biopsie positive Traitement réfractaire

Stanford V x 8 semaines / TEP-TDM /
TEP SD 1-4: ISRT 30 Gy
TEP SD 5: Biopsie / Biopsie négative ISRT 30 G y/ Biopsie Positive Traitement réfractaire

ABVD x 2 / TEP2-TDM/
TEP2 négative (DS 1- 3): ABVD x 2 + INRT 30 Gy ou ISRT 30 Gy
TEP2 positive (DS 4, 5): BEACOPPr x 2 + INRT 30 Gy ou ISRT 30 Gy

Résultats essai EORTC-LYSA-FIL H10-U
TEP2 négative: ABVD x 4 + INRT: PFS 5 ans 92,1%, OS 5 ans 96,7%
TEP2 positive: ABVD x 4 + INRT: PFS 5 ans 77,4%, OS 5 ans 89,3%
TEP2 positive: ABVD x 2 + BEACOPPr x 2 + INRT: PFS 5 ans 90,6%, OS 5 ans 96,0%

Référence :
André M, et al. Early Positron Emission Tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: Final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 Trial. J Clin Oncol 2017; 35:1-9.

Traitement non guidé par TEP
ABVD x 4 + IFRT 30 Gy
Résultats du traitement essai GHSG HD11
ABVD x 4 + IFRT 30 Gy FFTF 5 ans 85,3%, PFS 5 ans 87,2%, OS 5 ans 94,3%

Ou
BEACOPPr x 2 + ABVD x 2 +IFRT 30 Gy
Résultats du traitement essai GHSG HD14
BEACOPPr x 2 + ABVD x 2 + IFRT 30 Gy FFTF 5 ans 94,8%, PFS 5 ans 95,4%, OS 5 ans 97,2%.

Références :
Eich HT, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin lymphoma : Final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol 2010;28:4199-4206.

von Tresckow B, Plütschow A, Fuchs M, et al: Dose-intensification in early unfavorable Hodgkin’s lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD14 trial. J Clin Oncol 30:907-913, 2012

European School for Medical Oncology

Stades intermédiaires
ABVD x 4 + ISRT 30 Gy
ou patients âge < 60 ans BEACOPPr x 2 + ABVD x 2 + ISRT 30 Gy

British Society for Haematology

Stades localisés défavorables critères EORTC et GHSG
ABVD x 4 + RT 30 Gy ou option BEACOPPr x 2 + ABVD x 2 + RT 30 Gy

British Columbia Cancer Agency
Stades IA, IB, IIA, IIB, atteinte volumineuse avec FR
ABVD x 6 / TDM
RC: surveillance
RC avec masse > 2 cm: réaliser TEP / TEP négative surveillance / TEP positive et volume irradiable réaliser RT sur atteinte résiduelle / TEP positive mais RT non possible faire biopsie ou surveillance rapprochée
National Comprehensive Cancer Network

NCCN HODG-6
Stades I-II Défavorable non volumineux
Version modifiée des essais GHSG HD11 et HD14, RATHL et H10
ABVD x 2 / TEP2-TDM /
TEP2 SD 1, 2: ABVD x 2 + ISRT ou AVD x 4 +/- ISRT
TEP2 SD 3, 4: BEACOPPr x 2 ou ABVD x 2 / envisager TEP-TDM / ISRT
TEP2 SD 5 / Biopsie / Biopsie négative AVD x 4 + ISRT / Biopsie positive Traitement réfractaire

Ou Stanford V x 12 semaines / TEP-TDM
TEP Deauville 1-4: IRT 30-36 Gy sur sites initiaux > 5 cm
TEP Deauville 5: Biopsie / Biopsie négative ISRT / Biopsie positive Traitement réfractaire

Ou certains patients âge < 60 ans BEACOPPr x 2 + ABVD x 2 / TEP-TDM / TEP SD 1-4: ISRT TEP SD 5: Biopsie / Biopsie négative ISRT / Biopsie positive Traitement réfractaire

NCCN HODG-7
Stades I-II Défavorable avec atteinte médiastinale volumineuse ou adénopathie > 10 cm
Version modifiée des essais GHSG HD11, EORTC H10, RATHL, ECOG 2496
ABVD x 2 / TEP2-TDM /
TEP2 SD 1-3: ABVD x 2 + ISRT ou AVD x 4 +/- ISRT
TEP2 SD 4: ABVD x 2 + ISRT ou BEACOPPr x 2 + ISRT 30 Gy
TEP2 SD 5: Biopsie / Biopsie négative BEACOPPrx 2 + ISRT 30 Gy / Biopsie positive Traitement réfractaire

Ou Stanford V x 12 semaines / TEP-TDM /
TEP SD 1-4: ISRT 30-36 Gy sur sites initiaux > 5 cm
TEP SD5 / Biopsie / Biopsie négative ISRT / Biopsie positive traitement réfractaire

Ou certains patients âge < 60 ans BEACOPPr x 2 + ABVD x 2 / TEP-TDM /
TEP SD 1-4: ISRT
TEP SD 5: Biopsie / Biopsie négative ISRT / Biopsie positive Traitement réfractaire

Traitement TEP-guidé
Selon AHL2011 standard BEACOPPr x 6

Résultats AHL2011 (Casasnovas et al, ASCO 2015)
Bras standard  : BEACOPPr x 6 PFS 2 ans 91,6%
Bras expérimental TEP2 négative (SD 1-3) : BEACOPPr x 2 + ABVD x 4 PFS 2 ans 92.8%
Bras expérimental TEP2 positive (SD 4, 5) : BEACOPPr x 6 PFS 2 ans 72.9%

Traitement non guidé par TEP
Selon essai HD15 Standard BEACOPPr x 6

Résultats du traitement essai GHSG HD15
BEACOPPr x 6 cycles FFTF 5 ans 89,3%, PFS 5 ans 90,3%, OS 5 ans 95,3%

Référence :
Engert A, Haverkamp H, Kobe C, Markova J, Renner C, Ho A, et al. Reduced-intensity chemotherapy and PET-guided radiotherapy in patients with advanced stage Hodgkin’s lymphoma (HD15 trial): a randomised, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2012 May 12;379(9828):1791-9.

Traitement guidé par TEP2
Selon essai HD18,
TEP2 négative (SD 1-3): + BEACOPPr x 2 Total 4 cycles
TEP2 positive (SD 4, 5): + BEACOPPr x 4 Total 6 cycles

Résultats essai HD18
Patients TEP2 positive (SD 4, 5) BEACOPPr x 8: PFS 5 ans 89,7%, OS 5 ans 96,4%
Patients TEP2 négative (SD 1-3) BEACOPPr x 8 ou 6: PFS 5 ans 90,8%, OS 5 ans 95,4%
Patients TEP2 négative (SD 1-3) BEACOPPr x 4: PFS 5 ans 92,2%, OS 5 ans 97,7%

Référence :
Borchmann P et al. PET-guided treatment in patients with advanced-stage Hodgkin’s lymphoma (HD18): final results of an international, randomized phase 3 trial by the German Hodgkin Study Group. Lancet 2018 Dec 23;390(10114) :2790-2802.

European School for Medical Oncology

Stades III-IV
ABVD x 6-8 ou BEACOPPr x 6 (âge < 60 ans) RT localisée sur atteinte résiduelle > 1,5 cm (après ABVD) ou RT localisée sur atteinte résiduelle TEP positive > 2,5 cm (après BEACOPP)

British Society for Haematology

Stades III-IV âge 16-60 ans
ABVD x 6 – 8
Ou BEACOPPr x 6
Choix entre ABVD ou BEACOPPr selon différents facteurs dont opinion du patient sur bénéfice risque de chaque protocole
BEACOPP préféré pour patients avec IPS élevé et âge < 60 ans
Place RT: non indiquée après BEACOPPr et TEP négative/ option après ABVD sur sites initiaux volumineux et sites résiduels > 1,5 cm

British Columbia Cancer Agency

Stades III-IV
ABVD x 6 / TDM et BM si atteinte initiale
RC: surveillance
RC avec masse > 2 cm réaliser TEP / TEP négative surveillance / TEP positive et volume irradiable réaliser RT sur atteinte résiduelle / TEP positive mais RT non possible faire biopsie ou surveillance rapprochée

National Comprehensive Cancer Network

Stades III-IV
Version modifiée essai RATHL (ne comporte pas de radiothérapie)
ABVD x 2 / TEP2-TDM /
TEP2 SD 1-3: AVD x 4 (suppression Bléomycine): observer ou ISRT sur sites initialement volumineux ou certains sites TEP+
TEP2 SD 4, 5: BEACOPPr x 4 / TEP-TDM /

TEP SD 1-3: observer ou ISRT sur sites initialement volumineux ou certains sites TEP+ /
TEP SD 4, 5: Biopsie / Biopsie négative ISRT sur sites initialement volumineux ou certains sites TEP+ / Biopsie positive traitement réfractaire

Ou TEP2 SD 4, 5: ABVD x 2 / TEP-TDM /

TEP SD 1-3 ABVD x 2 +/- ISRT sur sites initialement volumineux ou certains sites TEP+
TEP SD 4, 5 Biopsie / Biopsie négative ABVD x 2 +/- ISRT sur sites initialement volumineux ou certains sites TEP+ / Biopsie positive traitement réfractaire

Ou version modifiée essai ECOG 2496
Stanford V x 12 semaines / TEP-TDM /
TEP SD 1-4: ISRT
TEP SD 5: Biopsie / Biopsie négative ISRT / Biopsie positive Traitement réfractaire

Ou version modifiée essai HD15
BEACOPPr x 6 +/- ISRT chez certains patients si IPS > 4, âge < 60 ans / TEP-TDM TEP SD 1, 2: Surveillance / TEP SD 3, 4: ISRT sur sites positif à la TEP > 2,5 cm
TEP SD 5: Biopsie / Biopsie négative observer ou ISRT sur sites initialement volumineux ou TEP+ / Biopsie positive Traitement réfractaire

Recommandations internationales

GHSG
https://www.ghsg.org/therapie

FIL
Brusamolino E, Bacigalupo A, Barosi G et al. Classical Hodgkin’s lymphoma in adults: guidelines of the Italian Society of Hematology, the Italian Society of Experimental Hematology, and the Italian Group for Bone Marrow Transplantation on initial work-up, management, and follow-up. Haematologica.2009;94:550-565.

ESMO
Eichenauer DA, Engert A, André M et al. Hodgkin’s lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:70-75.

BSH
Follows GA, Ardeshna KM, Barrington SF et al. Guidelines for the first line management of classical Hodgkin lymphoma. Br J Haematol. 2014;166:34-49.
http://www.b-s-h.org.uk/guidelines/guidelines/first-line-management-of-classical-hodgkin-lymphoma

BCCA
http://www.bccancer.bc.ca/health-professionals/clinical-resources/cancer-management-guidelines/lymphoma-chronic-leukemia-myeloma/hodgkin-lymphoma

NCCN
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#hodgkin

Radiothérapie

Specht L, Yahalom J, Illidge T et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;89:854-862.

Girinsky T, van der Maazen R, Specht L et al. Involved-node radiotherapy (INRT) in patients with early Hodgkin lymphoma : concepts and guidelines. Radiother Oncol. 2006;79 :270-277.

FR, facteur de risque
Lésion E: infiltration localisée de tissus extra-lymphatiques, en contiguïté à partir d’un ganglion infiltré, traitable par irradiation.
BEACOPPr, BEACOPPrenforcé, BEACOPPescalated
SD, score de Deauville, échelle qualitative en 5 points de Deauville
Version modifiée de l’essai correspond aux recommandations du NCCN comportant un traitement guidé par la TEP précoce alors que l’essai ne comportait pas de TEP précoce.
Stades précoces ou «early-stages» du GHSG, stades I-II sans facteur de risque selon critères du GHSG
Stades intermédiaires ou «intermediate-stages» du GHSG, stades I-II avec présence des facteurs de risque c) Signes B absents et VS > 50 ou Signes B présents et VS > 30 ou d) > 3 aires ganglionnaires atteintes
Stades IIB à haut risque selon critères du GHSG, atteinte médiastinale volumineuse rapport M/T > 0,33 ou/et atteinte extra-nodale de continuité E.
TEP2 (TEP C2 ou TEP post C2), Tomographie par émission de positons réalisée après 2 premiers cycles de chimiothérapie
INRT, Involved-Node Radiation Therapy, irradiation des ganglions atteints
ISRT, Involved-Site Radiation Therapy, irradiation du site ganglionnaire atteint
FFTF, Freedom from treatment failure
EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cancer
GHSG German Hodgkin Study Group
FIL, Fondazione Italiana Linfomi
BSH, British Society for Haematology
ESMO, European School for Medical Oncology
BCCA, British Columbia Cancer Agency
NCCN, National Comprehensive Cancer Network

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