La chimiothérapie de réduction tumorale avec intensité de doses utilise deux types de protocoles : DHAP (dexametasone, cytarabine, cis-platine) ou protocole dérivé DHAC (dexamethasone, cytarabine, cyclophosphamide) d’une part, ICE (ifosfamide, carboplatine, etoposide) d’autre part. Le protocole GVD (gemcitabine, vinorelbine, doxorubicine liposomale), sans intensité de doses, est moins utilisé en 2ème ligne, en France. Les taux de réponse des différents protocoles sont comparables (30 à 50% de réponse complète). L’association bendamustine, gemcitabine, vinorelbine (BEGEV) est efficace (réponse complète 75%) [Santoto Blood Adv 2020].
Le brentuximab vedotin (BV), un anticorps anti-CD30 couplé à la monométhyl auristatine (poison du fuseau), couplé aux protocoles classiques (BV-ICE, BV-DHAC) améliore le taux de réponse complète (70 à 80%), sans surcroît de toxicité.
Parmi les anticorps anti-PD1, le pembrolizumab autorisé en France après échec de 2 lignes de traitement, a montré en association au GVD un taux de réponse complète de 95% [Moskowitz J Clin Oncol 2021]. Le nivolumab n’est pas autorisé en France avant intensification suivie d’autogreffe. L’association nivolumab-brentuximab vedotin a montré un taux de rémission complète de 67% dans un essai de phase 1-2 [Advani Blood 2021]. Le nivolumab associé à la chimiothérapie de rattrapage permet également des taux de rémission complète élevés.
L’intensification thérapeutique suivie d’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) reste le traitement standard des patients adultes éligibles (âge, absence de comorbidités), en échec du traitement initial ou rechutes avec facteurs de risque et dont le lymphome de Hodgkin est chimiosensible à l’immunochimiothérapie de rattrapage.
La radiothérapie garde des indications, discutées au cas par cas, sur un site de progression non antérieurement irradié, comme traitement de consolidation après autogreffe ou pour les patients non éligibles à la greffe. La radiothérapie améliore la survie sans progression des patients en réponse partielle sur la TEP avant intensification autogreffe [Wilke Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017].
Un traitement d’entretien par BV ou anti-PD1, pour les patients à haut risque de rechute après intensification thérapeutique suivie d’autogreffe, est possible en se basant sur plusieurs études.
L’étude AETHERA a randomisé un entretien par BV 1,8 mg/Kg toutes les 3 semaines versus placebo chez les patients à haut risque de rechute (réfractaire primaire, rechute précoce ou progression extra-nodale). La survie sans progression à 5 ans est de 59% dans le bras BV versus 41% avec le placebo, mais aucun bénéfice de survie globale n’est observé. Dans le bras BV une neuropathie périphérique sensitive (56%) et une neutropénie (35%) sont les effets secondaires les plus fréquents
[Moskowitz CH, Lancet 2015].
L’étude AMAHRELIS de vie réelle française des patients avec un lymphome de Hodgkin réfractaire ou en rechute, a montré le bénéfice d’un traitement d’entretien par brentuximab vedotin après autogreffe chez les patients ayant reçu le BV avant la greffe [Marouf Haematologica 2022].
Le pembrolizumab en entretien après intensification autogreffe chez les patients à haut risque de progression a montré une amélioration du contrôle de la maladie dans une étude récente [Armand 2019].
La combinaison Brentuximab Vedotin et Nivolumab donne des niveaux de contrôle de la maladie en situation de maintenance post autogreffe inégalés qui semblent supérieurs au résultats du BV ou des anti PD1 en monothérapie [Herrera Lancet Haematol 2023]