La biopsie d’une adénopathie est fortement recommandée et indispensable en cas de progression ou rechute dans un territoire initialement non atteint ou à distance de la fin du traitement initial.
Les facteurs pronostiques chez les patients en rechute/progression sont :
- Un lymphome de Hodgkin réfractaire primaire
- Une rechute précoce, intervalle fin de traitement – progression inférieur à 12 mois
- Une atteinte extra-nodale, un stade disséminé à la progression
- L’échec du traitement de rattrapage, l’absence de réponse complète sur la TEP avant autogreffe
TEP-TDM et classification de Lugano 2014 sur Lymphoma-Care
Les recommandations du LYSA pour le traitement des échecs – rechutes [Van Den Neste
Haematologica 2013] utilisent l’échelle visuelle de Deauville (score 0 à 3, TEP négative, score 4-5
TEP positive), et définissent :
- Lymphome de Hodgkin chimio-sensible si TEP négative même en cas de masse résiduelle au TDM et/ou si absence de masse résiduelle sur TDM.
- Lymphome de Hodgkin chimio-résistant : progression sur le TDM et/ou TEP-scanner positif après une ou deux lignes de chimiothérapie de rattrapage.
Une corrélation avec l’évaluation de la réponse sur TDM est recommandée.
Evaluation réalisée après 2 cycles d’immunochimiothérapie de rattrapage, pour les patients éligibles à l’IT-autogreffe, selon les modalités et la durée du rattrapage pour les autres patients. La réponse sur la TEP après traitement de rattrapage est un facteur pronostique majeur pour le contrôle du lymphome de Hodgkin à long terme. La TEP avant autogreffe est prédictive de la survie globale [Moskowitz Blood 2010, Adams Ann Haematol 2016]. L’objectif est l’obtention d’une réponse complète métabolique après traitement de rattrapage, avant autogreffe. Mais une TEP positive seule est insuffisante pour récuser un conditionnement autogreffe et une relecture des images doit être effectuée quand il reste une lésion hypermétabolique unique d’intensité modérée pour authentifier
l’absence de RCm.
Le traitement comporte 2 cycles de BV associé à la chimiothérapie de rattrapage. La réponse est évaluée après 2 cycles sur les données cliniques et TEP-scanner.
Pour les patients en rémission complète métabolique (RCm), l’IT-autogreffe est confirmée pour réduire le risque de rechute. Un 3ème cycle de rattrapage est optionnel et peut être utilisé pour mobiliser un greffon de CSH, lorsque non recueilli ou insuffisant après 1er ou 2ème cycle.
Si la TEP ne montre pas de RCm, une 2ème ligne de rattrapage associant pembrolizumab-chimiothérapie est indiquée et l’IT-autogreffe possible en cas de lymphome chimio-sensible. Les patients non chimio-sensibles après 2ème ou 3ème ligne précoce, ne peuvent recevoir l’IT autogreffe, les options de traitement sont : la chimiothérapie sans intensité de dose, la radiothérapie, le BV, le pembrolizumab, un essai clinique.
Après IT-autogreffe, en fonction des caractéristiques du lymphome à la progression et des facteurs de risque après autogreffe, sont discutées au cas par cas les indications d’une radiothérapie et/ou d’un traitement d’entretien par BV ou anti-PD1, en fonction du traitement préalable.
Pour les patients antérieurement traités par BV, les anti-PD1 associés à la chimiothérapie ont permis des résultats intéressants [Herrera Blood 2019, Moskowitz JCO 2021, Bryan JAMA Oncol 2023]. Cependant, les anti-PD1 ne sont pas actuellement autorisés en seconde ligne, le pembrolizumab est autorisé en 3ème ligne et le nivolumab après IT-autogreffe.
Le traitement de rattrapage peut comporter une chimiothérapie sans intensité de dose (GVD, Bendamustine, Gemcitabine, doxorubicine liposomale, vinblastine…).
Le BV seul permet 75% de réponses dont 33% de réponse complète, avec une durée médiane de réponse de 6 mois, et de plus de 20 mois pour les patients en réponse complète. La survie globale à 5 ans est estimée à 41% et la survie sans progression à 22%. La neuropathie est le principal effet indésirable.
Dès l’apparition des premiers signes, une réduction de doses à 1,2 puis 0,9 mg/m² est nécessaire. La toxicité peut aussi être réduite par un espacement des cycles à 4 ou 6 semaines sans perte d’efficacité. Pour les patients en rémission complète précoce avec neuropathie symptomatique ou autres effets secondaires, le nombre total de cycles peut être réduit à 6 ou 8.
Une association BV et monochimiothérapie est également possible [LaCasce Blood 2018]
Le pembrolizumab peut être utilisé après au moins deux lignes de traitement antérieures lorsque la greffe autologue n’est pas une option de traitement [Chen J Clin Oncol 2017].
La réponse aux traitements antérieurs et le profil de toxicité peuvent orienter le choix du traitement.
La reprise d’un traitement par BV peut être proposée. Le pembrolizumab seul est indiqué, la réponse peut être évaluée après 3 mois. La chimiothérapie, en utilisant plutôt un seul agent (bendamustine, gemcitabine, doxorubicine liposomale…) associée à un anti-PD1 et la radiothérapie en cas de progression localisée dans un territoire non irradié sont possibles en fonction de la réponse à l’immunothérapie. Une allogreffe à conditionnement réduit reste une option possible mais son bénéfice-risque et le moment optimal ne sont pas clairement définis depuis l’utilisation des anti-PD1.