Evaluation de la réponse au traitement

Les nouveaux critères de réponse au traitement publiés en 2014 intègrent la TEP pour les lymphomes avides pour le FDG. L’interprétation de la réponse TEP repose sur les critères dits de Deauville, tant pour les évaluations précoces en cours de traitement que pour les évaluations de fin de traitement. Les scores 1, 2, 3 correspondent à une réponse métabolique complète. Les scores 4 et 5 avec diminution de l’intensité de fixation des masses résiduelles correspondent à une réponse métabolique partielle, alors que les scores 4 et 5 avec fixation inchangée (non réponse métabolique) ou augmentée (progression métabolique) de ces masses ou en cas d’apparition de nouvelles localisations hyper-métaboliques sont considérés comme des échecs du traitement.
Pour les lymphomes non avides pour le FDG, l’évaluation de la réponse est basée sur la tomodensitométrie (TDM). Les critères de réponse, reposent sur l’évaluation de la régression des adénopathies initiales estimée par la somme des produits des 2 plus grands diamètres perpendiculaires mesurés sur la même coupe transversale de scanner.

Critères de réponse au traitement (international workshop criteria [IWC] 2007 et 2014)

Type de Réponse
Lymphome FDG avide
IWC 2007
Classification de Lugano (2014)
Réponse complète (RC)
OuiTEP négative
TEP négative (Score Deauville 1, 2, 3) = Réponse métabolique complète
Réponse complète (RC)
Non TDM normale
 TDM normale
Réponse partielle (RP)OuiDiminution ≥ 50% (TDM) & TEP positive TEP positive avec diminution de la fixation du FDG comparé au diagnostic (Score Deauville 4, 5) = Réponse métabolique partielle
Réponse partielle (RP)NonTDM: Diminution ≥ 50%
TDM: Diminution ≥ 50%
StabilitéOuiDiminution <50% (TDM) & TEP positive (TEP0 +)
TEP positive avec fixation stable du FDG (Score Deauville 4, 5) = Non Réponse métabolique
StabilitéNonTDM: Diminution <50%
TDM: Diminution <50%
Progression / RechuteOuiNouvelle lésion > 1,5cm ou
Augmentation lésion initiale ≥ 50% & TEP Positive
TEP positive avec augmentation fixation du FDG (Score Deauville 4, 5) = Progression métabolique
Progression / RechuteNonTDM : Nouvelle lésion > 1,5cm ou Augmentation lésion initiale ≥ 50%
TDM : Nouvelle lésion > 1,5cm ou Augmentation lésion initiale ≥ 50%
IWC, international workshop criteria
 Références :
Recommendations for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma: The Lugano Classification. Bruce D. Cheson, Richard I. Fisher, Sally F. Barrington, Franco Cavalli, Lawrence H. Schwartz,Emanuele Zucca, and T. Andrew Lister.
J Clin Oncol 2014; 32: 3059.

Standard

  • Lymphomes avides pour le FDG. La TEP est recommandée.
  • Lymphomes non avides pour le FDG. La réponse au traitement est évaluée par le scanner. La biopsie de moelle n’est renouvelée qu’en cas d’envahissement initial.

Situations spécifiques

  • Lymphomes Cérébraux Primitifs : L’IRM est répétée pour évaluer la réponse au traitement.
  • Autres situations : indications des examens discutées en RCP.

Lymphomes avides pour le FDG, place de la TEP

Types histologiques
Bilan initial
Evaluation intermédiaire
Evaluation en fin de traitement
L. Diffus à grandes cellules
RecommandéeRecommandéeRecommandée
Lymphome de Hodgkin
RecommandéeOption - essais cliniques
Recommandée
Lymphome Folliculaire
RecommandéeNon systématique
Recommandée

Lymphomes d'avidité faible ou variable pour le FDG, place de la TEP

Types histologiques
Bilan initial
Evaluation intermédiaire
Evaluation en fin de traitement
Autres lymphomes agressifs
Non systématique
Non systématique
Option
Lymphomes indolents non folliculaires
Non recommandée

Non recommandée
Non recommandée

Références :
Recommendations for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma: The Lugano Classification. Bruce D. Cheson, Richard I. Fisher, Sally F. Barrington, Franco Cavalli, Lawrence H. Schwartz,Emanuele Zucca, and T. Andrew Lister.
J Clin Oncol 2014; 32: 3059.
Barrington SF, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: Consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working group. J Clin Oncol 2014; 32:1-18.

Pour une prise en charge optimale des patients atteints de lymphome, l’enjeu est d’identifier le plus précocement possible les patients ayant une maladie résistante au traitement de première ligne. La cinétique de diminution de l’intensité de fixation du traceur par le lymphome permet d’approcher la qualité de la réponse au traitement et donc la chimio-sensibilité dès les premiers cycles de traitement, avec une valeur prédictive de l’évolution.

Lymphome de Hodgkin Evaluation après 2 cycles ABVD

Lymphome de Hodgkin Evaluation après 2 cycles ABVD

Ainsi le résultat de la TEP réalisée après 2 cycles (TEP2), a une valeur pronostique indépendante des index pronostiques classiques tant dans les lymphomes diffus à grandes cellules B que le lymphome de Hodgkin, la persistance d’un hyper métabolisme tumoral sur la TEP2 étant associé à un risque élevé d’échec du traitement. Sa valeur pronostique a incité plusieurs groupes coopérateurs à développer des stratégies de traitement adaptées à la réponse précoce, évaluée par la TEP après 2 cycles (TEP2).
La prise en compte du résultat de la TEP2 vise à diminuer l’intensité du traitement des patients en réponse métabolique complète précoce (TEP2 négative), afin d’obtenir la « guérison » au prix de la moindre toxicité possible et au contraire de renforcer ou dévier vers un traitement de rattrapage les répondeurs lents ou incomplets (TEP2 positive).
Ces stratégies qui ne relèvent pas, pour le moment des soins courants, sont actuellement évaluées dans plusieurs essais cliniques de lymphomes de Hodgkin et des lymphomes diffus à grandes cellules B. Par ailleurs, les critères de positivité de la TEP précoce ne sont pas encore standardisés pour tous les types de lymphome et peuvent reposer soit sur le score de Deauville, soit sur la réduction d’intensité de fixation de la lésion la plus hyper-métabolique entre la TEP initiale et la TEP précoce.

Si une évaluation intermédiaire est réalisée (habituellement après 4 cycles), la TEP est supérieure au seul scanner pour une évaluation de la réponse. Un traitement adapté selon la réponse TEP est en cours d’évaluation dans les essais cliniques. Une modification du traitement basée seulement sur la TEP intermédiaire n’est pas actuellement recommandée, excepté en cas de progression évidente.
Une standardisation des méthodes de TEP est nécessaire pour utiliser une évaluation quantitative de la réponse. (Recommandation 3.2, ICML 2013).

Pour la TEP intermédiaire également, les critères de positivité de la TEP précoce ne sont pas encore standardisés pour tous les types de lymphome et peuvent reposer soit sur le score de Deauville, soit sur la réduction d’intensité de fixation de la lésion la plus hypermétabolique entre la TEP initiale et la TEP précoce.

Lymphome diffus à grandes cellules. TEP intermédiaire après 4 cures. Absence de réponse.

La TEP est l’examen de référence pour l’évaluation de fin de traitement des lymphomes avides pour le FDG. En présence d’un tissu résiduel métaboliquement actif, une biopsie est recommandée lorsqu’un traitement de rattrapage est envisagé. La TEP permet de diriger la biopsie.

Lymphomes avides pour le FDG, place de la TEP

Types histologiques
Bilan initial
Evaluation intermédiaire
Evaluation en fin de traitement
L. Diffus à grandes cellules
RecommandéeRecommandéeRecommandée
Lymphome de Hodgkin
RecommandéeOption - essais cliniques
Recommandée
Lymphome Folliculaire
RecommandéeNon systématique
Recommandée

Lymphomes d'avidité faible ou variable pour le FDG, place de la TEP

Types histologiques
Bilan initial
Evaluation intermédiaire
Evaluation en fin de traitement
Autres lymphomes agressifs
Non systématique
Non systématique
Option
Lymphomes indolents non folliculaires
Non recommandée

Non recommandée
Non recommandée

Références :
Barrington SF, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: Consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working group. J Clin Oncol 2014; 32:1-18.

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