Définir et réaliser le traitement initial

L’objectif du traitement initial est d’obtenir une réponse complète après 4 cycles de Rituximab-chimiothérapie. Le traitement de consolidation a pour objectif de maintenir ou d’obtenir une rémission complète en fin de traitement et de réduire le risque de rechute – progression. Le traitement de consolidation est défini soit selon l’IPIaa et confirmé par l’obtention de la réponse complète après traitement initial, soit guidé par la réponse au traitement initial, évaluée par le TEP scanner après 2 et 4 cycles. La radiothérapie garde de rares indications pour certaines localisations (testicule, sein, sinus de la face…), discutées en RCP au cas par cas.

Selon les modalités du traitement initial et de la consolidation, plusieurs schémas thérapeutiques sont possibles :

Traitement initial R-CHOP-21(intervalle 20 jours) x 4 cycles et consolidation identiques R-CHOP x 2 – 4 cycles, soit selon IPIaa un total de 6 cycles (IPIaa = 0), ou 8 cycles (IPIaa = 1, 2 ou 3).

Traitement initial renforcé Rituximab-ACVBP (intervalle 14 jours) et consolidation séquentielle avec Rituximab

Traitement initial renforcé Rituximab-ACVBP et consolidation avec conditionnement BEAM autogreffe CSH

Critères de choix du traitement initial :

IPIaa = 0 R-CHOP-21 x 6 cycles traitement standard
IPIaa = 1-2-3 R-CHOP-21 x 6 cycles + 2 x R traitement standard
selon présentation clinique
si volume tumoral important
si lymphome primitif du médiastin  
Si phénotype ABC ou non GC
le traitement initial R-ACVBP est une option utilisée par de nombreuses équipes en France

Résultats des essais récents :

L’étude FLYER présentée à l’ASH 2018, chez les patients âgés de 18 à 60 ans, IPIaa = 0, masse tumorale inférieure à 7,5 cm, comparant 6 x R-CHOP versus 4 x R-CHOP + 2 x R délivrés tous les 21 jours, avec un recul supérieur à 5 ans, ne montre pas de différence du taux de RC, de survie sans progression et de survie globale (ASH 2018 Poeschel V et al. Abstr 781).
L’essai GOYA, dont l’objectif principal était de comparer Obinutuzumab-CHOP à R-CHOP chez les patients avec un IPI > ou = 2, montrait une survie sans progression et une survie globale à 3 ans identiques dans le groupe 6 R-CHOP + 2 R versus 8 R-CHOP (Vitolo U, et al. J Clin Oncol 2017).

Prophylaxie neuro-méningée :

Les indications sont discutées en RCP au cas par cas.

Evaluation de la réponse au traitement initial :

Après 4 cycles Rituximab-chimiothérapie
Précoce après 2 cycles et 4 cycles pour les patients jeunes (< 61 ans): traitement guidé par TEP scanner basé sur les résultats de l’essai GAINED.

Critères de choix du traitement de consolidation :

Stratégie selon l’index pronostique international ajusté à l’âge (IPIaa) et/ou essai thérapeutique.

Réponse au traitement initial : une réponse complète confirme la consolidation définie selon l’IPIaa et la réponse métabolique précoce pour les patients jeunes (< 61ans). Une réponse partielle à 4 cycles peut nécessiter une documentation par biopsie selon le bénéfice-risque pour définir le traitement le plus adapté. Une maladie stable ou une progression ne permet pas de confirmer la consolidation initialement prévue, et nécessite un traitement de 2ème ligne.

Patients âgés :

Après 60 ans le traitement R-ACVBP n’est pas utilisé en raison de la toxicité.
Chez les patients à partir de 80 ans :
Préphase possible et recommandée si PS >= 2
Vincristine 1 mg dose totale à J-7 + corticoïdes de J-7 à J0

Traitement de 1ère ligne :

Synthèse d’après les essais cliniques du LYSA  Synthèse d’après ESMO 2015

Risques d’atteinte neuro-méningée et prophylaxie :

 

 

 

 

 

Investigations spécifiques au diagnostic de DLBCL et prophylaxie neuro-méningée :

CNS-IPI (Adapté selon Savage KJ,  ASH 2017)
Risque faible (0 – 1 facteur)
Risque de rechute SNC à 2 ans < 1%
Investigations spécifiques non indiquées sauf lymphome testiculaire

Risque intermédiaire (2 – 3 facteurs)
Risque de rechute SNC à 2 ans < 5%
Investigations spécifiques indiquées pour lymphome testiculaire, rein, surrénale, utérus ou double expression MYC+ BCL2

Risque élevé (>  = 4 facteurs)
Risque de rechute SNC à 2 ans > ou = 10%
Investigations spécifiques indiquées (IRM cérébrale / scanner, LCR) pour tous les patients (âge < 80 ans)
Prophylaxie SNC recommandée en particulier si > 2 atteintes viscérales

ESMO 2018 :

Les indications des examens spécifiques (IRM / scanner cérébral, examen du LCR) et les indications de la prophylaxie neuro-méningée sont discutées en RCP au cas par cas. Pour les patients à haut risque d’atteinte du SNC, les recommandations ESMO 2018 soulignent l’intérêt d’un traitement comportant le Méthotréxate intraveineux à hautes doses par rapport au méthotréxate intrathécal seul.

 

Références

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CNS-IPI

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