Traitements en questions réponses

La RCP a pour but de :

  • Confirmer et enregistrer le diagnostic et le type de lymphome
  • Présenter la synthèse des résultats du bilan d’extension du lymphome, évaluer et relire si besoin les données d’imagerie médicale, définir les facteurs de risque et les groupes pronostiques.
  • Définir une attitude correspondant aux besoins de traitement ou la possibilité d’une abstention thérapeutique surveillance initiale, recommandée pour certains lymphomes indolents. Pour les lymphomes les plus fréquents un traitement standard de référence existe et ses modalités sont adaptées aux groupes de risque (groupes pronostiques thérapeutiques).

Lorsqu’un essai thérapeutique spécifique au type de lymphome et au groupe de risque existe et peut être proposé, cette possibilité est privilégiée par la RCP. Etablir un PPS.

La consultation d’annonce avec le médecin référent, souvent complétée par une consultation d’annonce infirmière a lieu avant le début du traitement.
Chaque fois qu’un essai clinique correspondant à votre lymphome est disponible et recommandé par la RCP, votre médecin référent vous proposera d’y participer. Dans certains cas, un(e) attaché(e) de recherche clinique complétera les informations données par votre médecin et répondra à vos questions relatives à l’essai clinique. Les réponses à vos questions sur les essais cliniques en cancérologie, sont réunies dans le guide de l’INCa.

 En savoir plus :

Les essais cliniques en cancérologie : les réponses à vos questions. INCa Janvier 2008.

L’évaluation du rapport bénéfice/risque d’un nouveau médicament ou nouveau traitement (traitement expérimental) repose sur les essais cliniques, avec plusieurs objectifs :

  • Evaluer la tolérance d’un nouveau médicament et définir la dose recommandée (essais de phase I).
  • Evaluer l’efficacité d’un traitement (essais de phase II).
  • Comparer un nouveau traitement avec le traitement standard de référence, en attribuant par tirage au sort à deux groupes comparables de patients l’un ou l’autre des traitements (essais de phase III).

Lorsque les différentes phases de développement sont en faveur du nouveau traitement, un dossier d’enregistrement est soumis aux autorités de santé, en vue d’une autorisation de mise sur le marché (AMM), autorisant la commercialisation du nouveau traitement.

  • Définir le traitement de référence d’un lymphome pour un groupe homogène de patients ayant les mêmes caractéristiques et facteurs de risque.
  • Améliorer le rapport bénéfice/risque d’un traitement standard de référence, en le comparant à un traitement dit expérimental dont les effets secondaires sont à priori plus réduits (choix des médicaments, réduction du nombre de cycles…) et l’efficacité équivalente.
  • Evaluer le rapport bénéfice/risque d’un traitement d’entretien après traitement initial, dans le but de réduire le risque de rechute.
  • Evaluer la tolérance et l’efficacité de nouveaux traitements chez les patients dont le lymphome n’est pas contrôlé par le traitement initial.
Les modalités de la radiothérapie pour les patients atteints de lymphome ont évoluées avec les progrès de l’imagerie médicale et les applications de l’informatique dans le domaine de la santé.

Le volume sur lequel le traitement est dirigé et les tissus à protéger sont définis avec précision par un scanner-simulateur de centrage sur la zone à traiter, permettant d’obtenir une image en trois dimensions. L’étendue des volumes traités est réduite et limitée au site tumoral. Les irradiations étendues et de l’abdomen sont abandonnées. L’irradiation corporelle totale utilisée pour le conditionnement de certaines greffes de moelle reste une modalité spécifique qui tend à être remplacée  par une chimiothérapie intensive exclusive.

La dose délivrée ne dépasse pas 30 grays dans la majorité des cas. Les limites du volume cible et la répartition de la dose dans la zone à traiter sont définis en utilisant l’imagerie diagnostique, en particulier le PET-scanner dont les images sont superposées (fusionnées) avec celles du scanner-simulateur. Ces techniques, assistées par ordinateur, permettent une dosimétrie précise en trois dimensions et une protection optimale des organes et tissus sains (moelle épinière, thyroïde, glandes salivaires, cœur, seins).

Des contrôles systématiques sont réalisés pendant le traitement.

Le radiothérapeute, le physicien et l’équipe de manipulatrices (teurs) mettent en œuvre tous les moyens de la radiothérapie et des techniques modernes comme la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité, la radiothérapie synchronisée avec la respiration, pour permettre un traitement adapté à chaque patient et réduire les risques d’effet secondaire.

Les indications de la radiothérapie des lymphomes sont mieux définies, plus spécifiques et moins fréquentes.

Le lymphome de Hodgkin classique de stades localisés sus-diaphragmatiques reste la principale indication de la radiothérapie des lymphomes. Dans ces formes la chimiothérapie est toujours réalisée avant la radiothérapie et cette dernière ne doit pas être utilisée seule.

La radiothérapie est abandonnée dans le traitement initial des lymphomes non hodgkiniens agressifs B avec atteinte ganglionnaire localisée, est rarement utilisée seule pour le traitement d’un lymphome folliculaire localisé et garde des indications spécifiques comme par exemple certains lymphomes cutanés et en cas de localisations osseuses.

Liens utiles

Dossier Cancer info sur la radiothérapie sur le site de de l’Institut nationale du cancer
Le lymphome hodgkinien – la radiothérapie sur le site de l’Institut nationale du cancer
Traitement et conseils / La radiothérapie sur le site de la Ligue contre le cancer
La radiothérapie sur le site du LYSA (The Lymphoma Study Association)

La greffe de cellules souches consiste à remplacer les cellules souches initiales qui ont cessé de se multiplier sous l’effet d’une chimiothérapie intensive et à stimuler la production des cellules sanguines. Le prélèvement de cellules souches pour autogreffe s’effectue chez le patient atteint de lymphome. Le donneur étant le receveur lui-même, il n’y a pas de risque de rejet contrairement à l’allogreffe (cellules souches provenant d’un donneur et nécessité d’un traitement immunosuppresseur).

Les différentes phases d’une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques sont :

(1) le recueil du greffon autologue de cellules souches en quantité et qualité suffisantes (cellules CD34 positives), à partir du sang périphérique du patient, sous stimulation par facteur de croissance seul ou après une chimiothérapie dite de mobilisation lors de la récupération des globules blancs stimulée par facteur de croissance. Le prélèvement thérapeutique est réalisé à l’aide d’un appareil de circulation extra corporelle et une sélection des cellules CD34 du sang. Le greffon recueilli est congelé pour conservation. Le prélèvement du greffon autologue à partir de la moelle osseuse est rarement pratiqué.

(2) le conditionnement par chimiothérapie intensive (doses supérieures à celles de la chimiothérapie standard), à visée thérapeutique du lymphome et entrainant l’arrêt de la production par la moelle osseuse des cellules du sang (aplasie)

(3) la transfusion du greffon (autogreffe proprement dite)

(4) une aplasie raccourcie par la transfusion des cellules hématopoïétiques prenant le relais des cellules souches initiales pour produire les cellules du sang et permettant la sortie d’aplasie stimulée par facteur de croissance.

L’intensification thérapeutique ou conditionnement par chimiothérapie intensive à hautes doses suivi d’autogreffe de cellules souches périphériques regroupe ces différentes phases. L’autogreffe est un support de cellules souches permettant l’administration de la chimiothérapie intensive, et n’a pas de propriétés thérapeutiques sur le lymphome, contrairement à l’effet recherché par un greffon de donneur (allogreffe).

Liens utiles :

Lymphome : traitement intensif et autogreffe sur le site de France Lymphome Espoir
Les traitements intensifs et les thérapies cellulaires sur le site du LYSA

La médecine de précision ou médecine personnalisée consiste à proposer un traitement adapté aux anomalies génétiques de la tumeur lui donnant un avantage de prolifération ou ciblant un mécanisme permettant à la cellule tumorale d’échapper à la surveillance du système immunitaire.

  • Deux types d’approche sont possibles :
    - Les thérapies ciblant la cellule tumorale qui interagissent avec des anomalies moléculaires ou les mécanismes de développement et dissémination des cellules cancéreuses pour bloquer la croissance ou la propagation de la tumeur.
    - L’immunothérapie qui agit sur des cibles de la tumeur ou des cellules immunitaires de son environnement pour restaurer l’efficacité du système immunitaire et aboutir à la destruction des cellules cancéreuses.
  • Est souvent mieux toléré que la chimiothérapie; cependant des effets secondaires différents  peuvent être observés avec ces composés nouveaux.

Mieux cibler la tumeur pour assurer un meilleur traitement et un suivi adapté sous traitement.

La présence d’une anomalie moléculaire ne permet pas de garantir  l’efficacité d’un traitement adapté aux anomalies génétiques. Les essais cliniques sont nécessaires pour évaluer l’efficacité et les effets secondaires dans chaque type de tumeur présentant une même anomalie. Un enjeu de la recherche est de disposer des biomarqueurs permettant d’identifier les patients qui à priori ne répondront pas et les patients susceptibles de répondre au traitement. L’objectif est important en termes de bénéfice-risque et de bénéfice-coût. Les plateformes de génétique moléculaires des cancers ont été créées pour offrir aux patients les différentes techniques de génétique moléculaires nécessaires pour différentes pathologies.

Liens utiles

Médecine de précision : thérapies ciblées et immunothérapie spécifique sur le site internet de l’Institut national du cancer
Les thérapies ciblées sur le site internet du  Réseau Espace Santé-cancer, Rhône-Alpes
Les plateformes de génétique moléculaire des cancers sur le site internet de l’Institut national du cancer
Les tests ou marqueurs déterminant l’accès à des thérapies ciblées

Documents

Les thérapies ciblées dans le traitement du cancer en 2015 – Etat des lieux et enjeux. Disponible sur le site internet de l’Institut national du cancer
Médicaments immunomodulateurs (IMID) : Thalidomide, Lénalidomide, Pomalidomide. Anticancéreux par voie orale : informer, prévenir, gérer les effets indésirables. Disponible sur le site internet de l’Institut national du cancer