Imagerie médicale et Patients atteints de lymphome
L’imagerie médicale a un rôle important dans le bilan d’extension des lymphomes et l’évaluation de la réponse au traitement. L’imagerie conventionnelle, principalement basée sur la tomodensitométrie (TDM) est longtemps restée l’exploration de référence dans un grand nombre de cas. La tomographie par émission de positons (TEP) utilisant comme traceur le 18-Fluorodeoxyglucose (18-FDG) a désormais une place importante par rapport au seul scanner pour les lymphomes les plus fréquemment curables et avides pour le FDG (lymphome diffus à grandes cellules B, lymphome de Hodgkin). L’usage du scanner et du TEP scanner aux différentes étapes de la prise en charge des patients, n’est pas identique pour tous les lymphomes. La bonne prescription des examens d’imagerie médicale est une question pour les médecins et les patients.
Bilan initial – Quels examens pour quels lymphomes ?
Les examens sont adaptés au lymphome et au patient :
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté et TEP scanner en cas de lymphome avides pour le FDG
- +/- autres examens décidés en RCP selon le type de lymphome
Un scanner thoraco-abdomino-pelvien, et souvent cervical, est l’examen standard. Pour permettre une analyse de qualité, l’examen comporte une injection intraveineuse de produit de contraste iodé avec certaines précautions (absence d’intolérance à l’iode, dosage de la créatinine dans le sang, arrêt transitoire d’un traitement antidiabétique par metformine).
Le TEP-scanner est recommandée dans le bilan d’extension des lymphomes avides pour le FDG : le lymphome de Hodgkin, les lymphomes diffus à grandes cellules et le lymphome folliculaire, mais n’est pas systématique pour les lymphomes indolents ayant une faible avidité pour le FDG.
Des explorations complémentaires sont utiles en fonction du type de lymphome et de la présentation clinique.
- Radiographie de thorax : lymphome de Hodgkin, pour mesure du rapport entre la masse médiastinale et le diamètre thoracique (facteur de risque utilisé pour le classement du lymphome).
- L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) décidée en RCP pour évaluer et caractériser des atteintes ORL, cérébrales, osseuses, et des parties molles
Bilan initial - Quels résultats sont attendus des examens d’imagerie ?
- Analyse et synthèse des résultats en réunion de concertation pluridisciplinaire
- Définir les lésions cibles pour l’évaluation de la réponse au traitement
- Définir le stade du lymphome et les facteurs de risque
Les examens d’imagerie médicale réalisés en dehors du centre référent sont analysés.
Le scanner précise la présence de ganglions anormaux et de lésions des tissus non ganglionnaires;
mesure la taille des lésions cibles pour l’évaluation de la réponse au traitement, apprécie le retentissement de masses tumorales importantes. L’analyse permet de définir le stade du lymphome et les facteurs de risque en réunion de concertation pluridisciplinaire.
La TEP permet de mettre en évidence des lésions non visibles au scanner, en particulier de la moelle osseuse, et pouvant modifier le stade du lymphome. La TEP mesure sur différentes cibles des indices métaboliques utilisés pour l’évaluation de la réponse thérapeutique. Le scanner et la TEP permettent de définir les sites de biopsie les plus accessibles et informatifs.
Quels sont les examens nécessaires pour évaluer la réponse au traitement ?
- Examens définis par la RCP avec un calendrier préétabli
- Selon le type de lymphome : Scanner et/ou TEP-TDM
- Examens supplémentaires selon les situations spécifiques
Le choix des examens est validé par la réunion de concertation pluridisciplinaire avec un calendrier préétabli selon le type de lymphome et l’avidité pour le FDG. Pour les lymphomes avides pour le FDG, la TEP-TDM est recommandée. Pour les lymphomes non avides pour le FDG, la réponse au traitement est évaluée par le scanner. Ainsi, le patient bénéficie d’un scanner ou d’une TEP ou des deux examens. Dans des situations spécifiques ou en fonction de l’évolution, des examens supplémentaires sont proposés par la RCP.
A quels moments la réponse au traitement doit-elle être évaluée ?
Evaluation intermédiaire après 4 cycles :
- Lymphomes agressifs et lymphome de Hodgkin
Evaluation précoce TEP-TDM après 2 cycles :
- Lymphomes avides pour le FDG
- Essais cliniques avec relecture centralisée
Evaluation fin de traitement :
- TEP-TDM lymphomes avides pour le FDG
- Scanner lymphomes non avides pour le FDG
L’évaluation intermédiaire est une étape décisionnelle de plus en plus importante.
Pour les lymphomes agressifs et le lymphome de Hodgkin, une évaluation intermédiaire habituellement après les 4 premiers cycles de chimiothérapie repose sur la TEP-TDM. Les résultats sont évalués en RCP en fonction des données cliniques et des éléments pronostiques.
La TEP-TDM précoce réalisée après les 2 premiers cycles de chimiothérapie permet d’évaluer la chimiosensibilité des lymphomes avides pour le FDG et d’adapter le traitement en fonction de la réponse métabolique (TEP négative ou TEP positive).
L’évaluation de fin de traitement est recommandée pour tous les lymphomes et permet un classement de la réponse. La TEP/TDM est l’examen de référence pour évaluer la rémission complète des lymphomes avides pour le FDG. Le scanner et les autres examens d’imagerie médicale sont utiles pour les autres lymphomes.
Réalisation pratique du TEP scanner
- Patient à jeun au moins 6 heures, au repos musculaire, ne recevant pas de perfusion de sérum glucosé.
- Pose d’un cathéter dans une veine du membre supérieur. Après mesure de la glycémie veineuse ou capillaire, une activité > 3,5 MBq/Kg de 18_FDG est injectée par voie veineuse directe, par la tubulure d’une perfusion de sérum physiologique.
- Repos allongé, puis acquisition des images 60 à 90 minutes après l’injection du 18-FDG, vessie vidée.
- Acquisition corps entier d’une durée de 45 minutes environ.
Contre-indication absolue : la grossesse
Contre-indications relatives :
- Diabète déséquilibré, l’examen étant interprété sous toutes réserves, dès que la glycémie est supérieure à 7 mmol/L
- Patiente allaitante. Si la réalisation de la TEP ne peut être différée, l’allaitement doit être interrompu pendant les 24 heures suivant l’examen
La réponse au traitement est évaluée selon des critères spécifiques aux lymphomes ?
Essais cliniques = TEP-TDM avec relecture centralisée
Les critères de réponses de fin de traitement sont définis selon des recommandations internationales propres aux lymphomes. Pour les lymphomes avides pour le FDG la TEP-TDM est recommandée, les critères d’évaluation intermédiaire ne sont pas encore standardisés; les essais cliniques comportant une relecture centralisée ont un rôle important. Pour les lymphomes non avides pour le FDG, la tomodensitométrie (TDM) évalue la régression des adénopathies initiales estimée par la somme des produits des 2 plus grands diamètres perpendiculaires mesurés sur la même coupe transversale de scanner.
L’usage de la TEP-TDM a conduit à une révision des recommandations internationales pour les critères de réponse au traitement en 2007 puis à une actualisation en 2014.
Après traitement du lymphome, quelles sont les recommandations pour réaliser des examens d’imagerie médicale dans le suivi de la maladie ?
La tendance est de réduire les examens d’imagerie systématique et d’adapter les examens aux besoins des patients.
Le choix et la fréquence des examens sont définis selon le type de lymphome, la réponse au traitement, l’âge, le risque de progression, les possibles conséquences des radiations ionisantes. L’apparition de signes cliniques anormaux peut conduire, après avis médical, à anticiper des examens.
Pour les lymphomes diffus à grandes cellules, le lymphome de Hodgkin et le lymphome folliculaire traité, un scanner thoraco-abdomino-pelvien est habituellement effectué tous les 6 mois durant les 2 premières années, puis selon le stade et les facteurs de risque. Pour les autres lymphomes agressifs et indolents, les examens sont adaptés à chaque cas.
Le TEP scanner systématique n’est pas recommandé dans le suivi après traitement des patients non symptomatiques en rémission complète
Bon usage des examens d’imagerie médicale
- les besoins du patient
- les informations recherchées selon le lymphome
Analyse en réunion de concertation pluridisciplinaire
Les examens d’imagerie médicale dont la prescription est ciblée sur les besoins du patient, les informations recherchées selon le lymphome, et une analyse en réunion de concertation pluridisciplinaire, sont essentiels pour la qualité de la prise en charge.
Références
Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol 2014; 32:3048-3058.